SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 2 MAJALENGKA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : ......................................................................................................... .......
2. NISN : ..................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................... ......
4. Jenis Kelamin : L / P *)
5. Agama : ......................................................................................................... ......
6. Nama Orang Tua : ......................................................................................................... ......
7. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................................... ......
8. Agama Orang Tua : ......................................................................................................... ......
9. Alamat Lengkap Orang Tua : Jl./Blok ……………. Rt…… Rw…… Desa/Kel…………................….
Kec………………… Kab………………….. Kode Pos ….....................
10. Telepon/HP Orang Tua : ......................................................................................................... ......
11. Nama Wali : ......................................................................................................... ......
12. Pekerjaan Wali : ......................................................................................................... ......
13. Agama Wali : ......................................................................................................... ......
14. Hubungan dengan Wali sebagai : ......................................................................................................... ......
15. Alamat Lengkap Wali : Jl./Blok ……………. Rt…… Rw…… Desa/Kel…………….................
Kec………………… Kab………………….. Kode Pos ….....................
16. Telepon/HP Wali : ......................................................................................................... ......

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 2 Majalengka, saya:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup menaati dan mengikuti pelaksanaan Wawasan Wiyatamandala, Tata Tertib Sekolah, Kegiatan OSIS dan
Kegiatan Belajar di dalam maupun di luar lingkungan sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan agama .....................................................;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya siap menerima sanksi, berupa
a. teguran/peringatan lisan dan atau tulisan;
b. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
c. dikembalikan ke orang tua/wali saya;
6. Akan mengikuti kegiatan pengembangan diri/ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui orang
tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui Majalengka,............................................
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

............................................... ........................................................

*) Coret salah satu