SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 CIBADAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap : ……………………………………………………………

2 Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………

3 Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

4 Agama : ……………………………………………………………

5 Diterima di kelas : ……………………………………………………………

6 Nama Orang tua : ……………………………………………………………

7 Pekerjaan Orang tua : ……………………………………………………………

8 Agama Orang tua : ……………………………………………………………

9 Nama Wali : ……………………………………………………………

10 Hubungan keluarga dengan wali : ……………………………………………………………

11 Alamat Orang tua/Wali : ……………………………………………………………

RT…………/RW……………Desa .……………………
Kec. …………………………….Kab. ………………….
12 Nomor Telepon / HP Orang tua : ……………………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

M E N Y A T A K A N

Bahwa selama menjadi peserta didik, saya ………………………………………………………………….

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata mandala, OSIS, dan Kegiatan Hari-hari Pertama Masuk Sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama : Islam / Kristen / Hindu / Budha / …………. *)
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orangtua / wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui orangtua / wali
saya.
…………………….., …………………… 2022

Mengetahui / Menyetujui
Orangtua / Wali *), Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000

_______________ _________________
 BIO DATA PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Nama Lengkap : .............................................................................……...

2. Nama Panggilan : .............................................................................……...
3. NISN : ………………………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................……...
5. Jenis Kelamin : .............................................................................……...
6. Agama : .............................................................................……...
7. Anak ke : .............................................................................……...
8. Status dalam Keluarga : a. Anak Kandung b. Anak Tiri
c. Anak Angkat d. Anak Asuh
9. Alamat Asal : .............................................................................……...
.............................................................................………
10. Diterima di Sekolah ini *)
a. Dikelas : .............................................................................……...
b. Tanggal : .............................................................................……...
11. a. Sekolah Asal : .............................................................................……...
b. Alamat : .............................................................................……...
12. STTB SMP / Sederajat
a. Tahun : .............................................................................……...
b. Nomor : .............................................................................……...
13. Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................................................……...
b. Ibu : .............................................................................……...
14. Alamat Orang Tua : .............................................................................……...
..........................................................................…………
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................................................……...
b. Ibu : .............................................................................……...
16. Nama Wali : .............................................................................……...
17. Alamat Wali : .............................................................................……...
18. Pekerjaan Wali : .............................................................................……...
19. No. Kartu Keluarga : ………………………………………………………………
20. Penghasilan Orang Tua : a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………...
……………………….,………. 2021

Orangtua Peserta Didik,