SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TASIKMALAYA

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………….

2. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………….
3. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………….
………………………………………………
Tlp……………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Nama Siswa : ………………………………………………
6. Jenis Kelamin : ………………………………………………
7. Diterima dikelas / Jurusan : ………………………/……………………....
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ……………………………………………….

MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang tua /wali*) dari siswa bernama …………………..……………… Kelas/ X
Jurusan :…………… asal Sekolah dari SMP/MTs ……………………….
Saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati peraturan
dan melaksanakan kewajiban selama menjadi siswa MAN 1 Tasikmalaya
2. Tidak berkeberatan anak kami di beri sanksi jika melakukan pelanggaran, sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Madrasah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Tasikmalaya, ………………………… 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali*)

Materai
10.000

……………………………………………
(Nama Jelas)
Catatan :
Diserahkan pada saat daftar ulang.

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

 MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TASIKMALAYA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………
5. Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………
6. Diterima dikelas : ………………………………………………………
7. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………
b. Ibu : ………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………
b. Ibu : ………………………………………
9. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………............
10. Anak Ke : …………………………………………………….
11. Agama : ………………………………………………………
12. Nama Wali : ………………………………………………………
13. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………
14. Hubungan keluarga dengan wali : ………………………………………………………
15. Alamat Orang Tua / Wali : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
16. Nomor Tlp. / HP. : ………………………………………………………
Bahwa selama menjadi peserta didik saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah / Madrasah
3. Sanggup mentaati peraturan dan melaksanakan kewajiban sebagai siswa.
4. Sanggup tidak akan terlibat Narkoba, Geng motor, Tawuran antar pelajar dan hal lain yang
menimbulkan Keresahan Masyarakat.
Apabila Saya tidak mentaati peraturan dan melaksanakan kewajiban, Saya sanggup menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di Madrasah Aliyah Negeri 1 Tasikmalaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui oleh orang tua/wali.

Tasikmalaya, …………………………2022

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua / Wali

Materai
10.000

…………………………………………. ………………………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Catatan :
Diserahkan pada saat daftar ulang.

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

BERSEDIA TINGGAL DI PONDOK PESANTREN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………….………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………….…………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………
5. Nama Orang Tua / wali
a. Ayah / wali : ………………………………………………………………
b. Ibu / wali : ………………………………………………………………
6. Pekerjaan Orang Tua / wali
a. Ayah / wali : ………………………………………………………………
b. Ibu / wali : ………………………………………………………………
7. Alamat Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………
8. No. Telepon / HP : ……………………………………….……………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tinggal di Pondok Pesanten,
yang berada di lingkungan desa Sukarapih, Warga Kerta dan Suka Asih.

Apabila dikemudian hari, saya keluar dari Pondok Pesantren, dan saya bersedia untuk
mengundurkan diri dari Madrasah Aliyah Negeri 1 Tasikmalaya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan digunakan sebagai mana
mestinya.

Tasikmalaya : .................................. 2022

Menyetujui Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali Siswa ( Calon Siswa MAN. 1 Tasikmalaya)

…………………………………………..…… …………………………………………

MENGETAHUI

PimPinan
KEPALA Pondok Pesantren : ………………………………..
MAN. 1 Tasikmalaya

Drs . H. ATAM RUSTAM. M.SI …………………………………………………….

NIP : 19641116 199303 1 004

Catatan :
Diserahkan pada saat daftar ulang.