SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON SISWA MAN 2 TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………….

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………….
3. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………….
5. Nama Siswa : …………………………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
7. Diterima dikelas : …………………………………………………………………….
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : …………………………………………………………………….

MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa bernama …………………………. Kelas ………… sekolah
asal dari SMP/MTs ……………………………………………………. Saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati
peraturan dan melaksanakan kewajiban selama menjadi siswa MAN 2 Tasikmalaya .
2. Tidak berkeberatan anak kami di beri sanksi jika melakukan pelanggaran, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Madrasah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Tasikmalaya, 2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

_______________________
(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA MAN 2 TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………………………………..
5. Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………..
6. Diterima dikelas : ………………………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………..
a. Ayah : …………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………………………………..
a. Ayah : …………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………
9. Agama : ………………………………………………………………………………..
10. Nama Wali : ………………………………………………………………………………..
11. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………..
12. Hubungan keluarga dengan wali : ………………………………………………………………………………..
13. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
14. Nomor Tlp. / HP. : ………………………………………………………………………………..

Bahwa selama menjadi siswa saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati peraturan dan melaksanakan kewajiban sebagai siswa.
4. Sanggup tidak akan terlibat narkoba dan geng motor.

Apabila Saya tidak mentaati peraturan dan melaksanakan kewajiban, Saya sanggup
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui oleh orang tua/wali.

Tasikmalaya, 2021
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

________________________ ________________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)