SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
2 NISN : …………………………………………………………………………………………………………..
3 Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………………………………………………..
4 Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
5 Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
6 Agama : …………………………………………………………………………………………………………..
7 Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………..
8 Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………..
9 Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………..
10 Nama Wali : …………………………………………………………………………………………………………..
11 Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………………………………………………..
12 Hubungan Dengan Wali : …………………………………………………………………………………………………………..
13 Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………………................
14 No Hp Peserta Didik : ……………………………………………………………………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
Bahwa saya selama menjadi peserta didik di SMK Negeri 2 Sampit :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri ,Keluarga dan sekolah
3. Akan mengikuti pelajaran agama sesuai agama saya anut
4. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan Tata tertib sekolah
5. Apabila saya terlibat dalam pemakaian dan peredaran minuman keras, obat-obatan terlarang, Perundungan
/ bullying terhadap orang lain, perbuatan amoral, pengrusakan sarana dan prasarana sekolah , dan tidakan
kriminal lainya maka saya sanggup menerima sanksi :
a. Teguran/Peringatan lisan dan tulisan
b. Dikembalikan pada orang tua/wali saya( dikeluarkan dari sekolah)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh tanggung jawab serta di ketahui oleh
Orang tua /Wali saya.

Mengetahui Sampit, Juli 2022

Orang Tua Wali Yang Membuat Pernyataan

Matrai
10.000
………………………………………… ………………………………………………
Nama lengkap Nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................................
2. Tempat Lahir : . .........................................................................................................
3. Tanggal Lahir : . ........................................................................................................
4. Alamat : . ..........................................................................................................
5. No.Telp/HP : . .........................................................................................................
6. Pekerjaan : . .........................................................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali dari peserta didik baru bernama.................................................................

Kompetensi Keahlian..................................SMKN 2 Sampit.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sebagai orang tua menyatakan bahwa seluruh data/informasi yang di berikan dalam dokumen
persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Kami sebagai orang tua akan memperhatikan kepentingan–kepentingan sekolah dalam membina anak kami

3. Kami sebagai orang tua akan mendidik anak kami dalam lingkungan masyarakat dan dalam lingkungan
rumah tangga .
4. Kami sebagai orang tua peserta didik siap menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami, jika
melanggaraturan dan tata tertib sekolah, baik sanksi yang ringan, pembinaan sampai dikembalikan kepada
orangtua .
5. Kami sebagai orang tua siap menerima kembali anak kami, jika terbukti :
a. Meminum minuman keras /mabuk mabukan
b. Pemakai/Pengedar kan obat-obat terlarang
c. Membawa senjata tajam dan mengancam keselamatan peserta didik lain, pendidik, atau tenaga
kependidikan
d. Melakukakan tindakan perundungan/bullying terhadap peserta didik lain, pendidik, atau tenaga
kependidikan.
e. Melakukan pornografi dan pornoaksi
f. Terlibat tindakan kriminal
g. Melakukan pengrusakan sarana dan prasarana milik sekolah, peserta didik lain, pendidik atau
tenaga Kependidikan
Demikian surat Pernyataan ini saya buat bermaterai sebagai penjamin kekuatan hukum.

Sampit, Juli 2022

Orang Tua Perta Didik,
Matrai
10.000
.............................
Nama lengkap
. ..........