ATR/BPN

JAKARTA PUSAT
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Pusat
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Perihal : Permohonan …………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri/selaku kuasa dari:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………..………….. tanggal ……………, dengan ini mengajukan
permohonan (lingkari pelayanan yang diajukan)
1. Pemeriksaan (Pengecekan) Sertipikat 9. Pemecahan Sertipikat – Perorangan
2. Peralihan Hak - Jual Beli 10. Pemisahan Sertipikat – Perorangan
3. Peralihan Hak - Pewarisan 11. Penggabungan Sertipikat – Perorangan
4. Peralihan Hak - Hibah 12. Perubahan Hak Milik untuk Rumah
5. Peralihan Hak - Tukar Menukar Tinggal dengan Ganti Blanko
6. Peralihan Hak - Pembagian Hak Bersama 13. Perubahan Hak Milik untuk Rumah
7. Hak Tanggungan Tinggal tanpa Ganti Blanko
8. Hapusnya Hak Tanggungan (ROYA) 14. Ganti Nama

Atas Bidang Tanah Hak/Tanah Negara :

Terletak di : …………………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………….
Kota Jakarta : …………………………………………………………………………………………….
Nomor Hak : …………………………………………………………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan

1. …………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………….

Hormat Kami,

………………………………………
 Surat Pernyataan Tidak Sengketa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Sertipikat.................................................
Seluas................M2, atas nama ........................................... yang terletak di :

Jalan : ...............................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kota Administrasi : Jakarta Pusat
Dengan peroleh berdasarkan :

2. Bahwa sampai saat ini bidang tanah tersebut dalam penguasaan saya sejak
tahun...............dan dipergunakan untuk...........................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap memberikan
keterangan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana ayat 1,2, dan 3 oleh
sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,......................................
Yang menyatakan

Materai Rp.10.0000

(..................................................)
 Surat Pernyataan Penguasaan Fisik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Sertipikat.................................................
Seluas................M2, atas nama ........................................... yang terletak di :

Jalan : ...............................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kota Administrasi : Jakarta Pusat
Dengan peroleh berdasarkan :

2. Bahwa sampai saat ini bidang tanah tersebut dalam penguasaan saya sejak
tahun...............dan dipergunakan untuk...........................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap memberikan
keterangan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana ayat 1,2, dan 3 oleh
sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,......................................
Yang menyatakan

Materai Rp.10.0000

(..................................................)
 Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak
Telah Membayar BPHTB dan / atau PPH

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama Pemohon : ………………………………………………………………
b. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………………………
d. Alamat : ………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Terhadap Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional /
Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……………...……….. /
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota ……………...……….. Nomor
……………...……….., tanggal ……………. tentang Pemberian Hak …………….. atas
nama ……………...……….. di ……………...… telah Saya setorkan Bea Perolehan Hak atas
Tanah dan Bangunan (BPHTB) / Pajak Penghasilan (PPh) melalui Bank ……………...…
(bukti setor / resi bank terlampir).
2. Terhadap HM/HGB/HP/HMSRS Nomor ……/…… yang menjadi Objek Peralihan dengan
Surat Keterangan Waris / Akta ……………...… tanggal ……………... , telah saya setorkan
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) / Pajak Penghasilan (PPh) melalui
Bank …………….... dengan Nomor Rekening ……………...……….. atas nama
……………...……….. (bukti setor / resi bank terlampir).
3. Akan menyerahkan validasi bukti setor pembayaran pajak Bea Perolehan Ha katas Tanah dan
Bangunan (BPHTB) / Pajak Penghasilan (PPh).
Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, apabila dikemudian
hari ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar dan terdapat kurang setor, maka saya bersedia
menyetorkan kekurangan bayar tersebut ke kas negara serta dikenakan sanksi / hukuman menurut
ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………

Catatan :
Lingkari angka 1 apabila pendaftaran surat keputusan pemberian hak atas tanah, lingkari angka 2
apabila pendaftaran peralihan hak.