Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Pertanahan Kota
Administrasi Jakarta Pusat

di
Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri/selaku kuasa dari :

Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :

Berdasarkan surat kuasa tanggal................................Nomor.............................................................

dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah untuk rumah
tinggal yang terletak di :

Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Jakarta Pusat
Provinsi : DKI Jakarta

Yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan/ Hak Pakai *) No............/Kelurahan............
Berdasarkan keputusan Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 1339/SK-
HK.02/2022 Tanggal 03 Oktober 2022 tentang Pemberian Hak Atas Tanah Secara Umum
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertipikat Hak Guna Bangunan / Hak Pakai No. :.............................../....................................*)
2. Foto copy ijin Mendirikan Bangunan No..................................................................................../
Surat Keterangan Kepala Kelurahan bahwa bangunan tersebut adalah untuk rumah
tinggal( Apabila Ijin Mendirikan Bangunan tidak/belum dikeluarkan oleh yang
berwenang).
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No,......................................................................./
Paspor No. :...............................................................
4. Fotocopy SPPT-PBB Tahun..........................................................
5. Surat pernyataan dari pemohon bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan akan
mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang
seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima ribu) meter persegi.

Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut , kami bersedia memenuhi kewajiban
yang ditetapkan oleh pemerintah.
Jakarta,................................................
Hormat Kami,
Pemohon

(.........................................................)

*) Coret yang tidak perlu

 Surat Pernyataan Tidak Sengketa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Sertipikat.................................................
Seluas................M2, atas nama.............................................yang terletak di :

Jalan : ...............................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kota Administrasi : Jakarta Pusat
Dengan peroleh berdasarkan :

2. Bahwa sampai saat ini bidang tanah tersebut dalam penguasaan saya sejak
tahun...............dan dipergunakan untuk...........................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan

apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap memberikan
keterangan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana ayat 1,2, dan 3 oleh
sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,......................................
Yang menyatakan

Materai Rp.10.0000

(..................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertan a tangan di bawah ini:

a. Nama I : .................................................
b. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................
I
c. Kewargantaraan

d. Tempat tingJgal

Dengan ini mrnyatakan :

• Dengan p rolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas
tanah untJk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi
I

luas tidak 1:ebih dari 5.000 (Lima ribu) M2.

• Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah :
!
1. Hak Milif No. : ........................ /................................/ belum terdaftar terletak di

2. Hak Milik No. : ......................./......................................./ belum terdaftar terletak di

3. Hak Mil if No. : ...................../ ............................ / belum terdaftar terletak di

4. Hak Milik No. : ........................ /................................/ belum terdaftar terletak di

5. Hak Milik No. : ....................... /................................./ belum terdaftar terletak di

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar
kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan
resmi.

Jakarta, ...........................

Yang membuat pernyataan

IIATERAI 10.000

( ········································)
 Surat Pernyataan Penguasaan Fisik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Sertipikat.................................................
Seluas................M2, atas nama.............................................yang terletak di :

Jalan : ...............................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kota Administrasi : Jakarta Pusat
Dengan peroleh berdasarkan :

2. Bahwa sampai saat ini bidang tanah tersebut dalam penguasaan saya sejak
tahun...............dan dipergunakan untuk...........................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan

apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap memberikan
keterangan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana ayat 1,2, dan 3 oleh
sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,......................................
Yang menyatakan

Materai Rp.10.0000

(..................................................)