SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli waris dari Sumardi
Bin Daman Huri. Almarhum meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 26 September 2020 di Nabire, Papua.
Almarhum semasa hidup bertempat tinggal di alamat Telaga Golf Sawangan Cluster Espanola C19/17 – RT
05/RW 08 Kelurahan Sawangan – Kecamatan Sawangan – Depok, yang juga merupakan tempat tinggalnya
yang terakhir.
Semasa hidupnya Almarhum telah menikah dengan Wawa Herlina Binti Kusnawan dan dari hasil pernikahan
tersebut telah menghasilkan 2 (dua) orang anak, dengan ahli waris sebagai berikut:
1. Nama : Wawa Herlina (istri), umur 51 tahun
Alamat : Telaga Golf Sawangan Cluster Espanola C19/17 – RT 05/RW 08 Kelurahan Sawangan –
Kecamatan Sawangan – Depok
2. Nama : Lintang Anjani (anak pertama), umur 29 tahun
Alamat : Telaga Golf Sawangan Cluster Espanola C19/17 – RT 05/RW 08 Kelurahan Sawangan –
Kecamatan Sawangan – Depok
3. Nama : Magma Sanggiri (anak kedua), umur 23 tahun
Alamat : Telaga Golf Sawangan Cluster Espanola C19/17 – RT 05/RW 08 Kelurahan Sawangan –
Kecamatan Sawangan – Depok
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun di hadapan
dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya
dari segala tuntutan.

Depok, 6 Oktober 2020

Para ahli waris,
1. Wawa Herlina (istri)
2. Lintang Anjani (anak pertama) (Materai Rp.6000,-)
3. Magma Sanggiri (anak kedua)

Saksi-saksi

(……………………..………) (……………..………………)
Mengetahui,
Ketua RT ………. Ketua RW ……….
Kel. Sawangan Kel. Sawangan
No. Reg. ……………………. No. Reg. …………………….
Tanggal ……………………. Tanggal …………………….

(……………………………) (……………………………………)

Tercatat dalam buku Register Kec. Sawangan Lurah Sawangan

No. Reg. ……………….. No. Reg. ……………………
Tanggal ………………… Tanggal …………………….

(………………………….) (………………………………….)