Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0128B0150820P000001

0128B0150820P000001
FKTP : KLINIK PRATAMA MEDIKA
PRIMA(0128B015)
Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RS MM INDRAMAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADISTA ROSALINA Umur : 14 Tahun : 02-Dec-2005

No. Kartu BPJS : 0001085967505 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Periapical abscess without sinus
(K04.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 August 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Aug-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 10:00 - 12:00

DRG FARADILA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Oct-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADISTA ROSALINA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)