Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................

NIK : ...................................................................................................................................

NOP : ...................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pekerjaan : ..........................................................................................................................

Penghasilan/(Perbulan) : Rp......................................................................................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Singaraja, ...............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

( ........................................................... )

No. Dokumen : FM - PPR - 15 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 04 Januari 2021


SURAT KETERANGAN
No. : ……..........................................................................
Tanggal : ……..........................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Menerangkan bahwa nama …………………………………….. pekerjaanya adalah ……..……….……


dengan penghasilan perbulan sebesar Rp…………….……………….… memang benar membuat
pernyataan dengan sebenarnya

Surat Keterangan ini diberikan dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan mengajukan
Pengurangan/Keberatan

Kepala Desa / Lurah

( .................................................................................... )

No. Dokumen : FM - PPR - 15 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 04 Januari 2021

Anda mungkin juga menyukai