SURAT PERNYATAAN MEMBUKA LAHAN

yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................
Umur :.....................................................................
Pekerjaan :.....................................................................
Alamat :.....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok : …………………………………………
Lingkungan/Dusun : …………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Seluas : + ……….. m2
Yang saya peroleh dengan cara membuka lahan sendiri sejak Tahun..................... dengan batas-batas sebagai
berikut :
Utara :............................................................. ( )

Timur :............................................................. ( )

Selatan :............................................................. ( )

Barat :............................................................. ( )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut sesuai Perundang-
undangan yang berlaku apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami tidak sesuai dengan yang
sebenarnya.

…………………, …………………….......

Pihak Kedua yang menyatakan,

Yang Menerima Pengoperan,
Materai
Rp. 10.000,-

……………………….
……………………………
Saksi-Saksi :

1. ………………………… 2. …………………………

Nomor :
Tanggal :
Disaksikan dan Dibenarkan Oleh
Kepala Desa/Lurah ...............................
 ..............................................
NIP.