Nomor : Kepada Yth :

Lampiran :
Perihal : Permohonan ..................... Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Muna Barat
di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Nomor KTP : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................. ..............................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri /selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Nomor KTP : .............................................................................................................................
Alamar : .............................................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ........................ tanggal .........................., dengan ini mengajukan
permohonan*) :
1. Pengukuran 8.
Pemecahan/pemisahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran
Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat/ cek bersih
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan sita
(Kompleks Perumahan RS/RSS) 15. Pengangkatan sita
16. P emblokiran
17. ................................................................
Atas bidang tanah hak/tanah negara :
Terletak di : ...................................................................................................................
Desa / Kelurahan *) : ...................................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................................
Kabupaten : Muna Barat
Status Tanah *)
: Hak Nomor ........................../Tanah Negara
Luas : ...................................................................................................................
Penggunaan tanah : ...................................................................................................................
Penguasaan tanah *) : dikuasai secara fisik/ tidak dikuasai secara fisik
Status Penguasaan *) : Sengketa / Tidak Sengketa

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ..................................................................................................................................................
......
2. ..................................................................................................................................................
......
3. ..................................................................................................................................................
......
4. ..................................................................................................................................................
......
5. . ................................................................................................................................................
......
6. ..................................................................................................................................................
......
7. ..................................................................................................................................................
......
8. ..................................................................................................................................................
......

…………., .................................

Hormat kami
 .....................................
Catatan :
*)
Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….

Umur / Tgl Lahir : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Nomor KTP / Ket : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Selaku pemohon Pelayanan Pertanahan di Kantor Pertanahan Kabupaten Muna Barat,

dengan Nomor Berkas ................................ dengan ini menyatakan bahwa saya/ kami tidak
akan menuntut pengembalian biaya pengurusan/ PNBP ke Kantor Pertanahan Kabupaten
Muna Barat apabila permohonan Pelayanan Pertanahan yang saya/ kami ajukan tidak
dikabulkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Muna Barat/ Instansi Badan Pertanahan
Nasional, dan atas pelaksanaan pelayanan Pertanahan tersebut saya/ kami bersedia
menanggung biaya transpor Pelayanan Pertanahan, serta materai, patok dan akomodasi bila
diperlukan sesuai kebutuhan:
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab hukum.

…………., .....................................
.
Yang Menyatakan

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
 SURAT PERNYATAAN
( Penguasaan Fisik dan Tidak Sengketa )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Umur / Tgl. Lahir : ……………Tahun /………………………………
Pekerjaan : ……………………………………….……………
Nomor KTP / Ket. : ……………………………………….……………
Alamat : ……………………………………….……………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah Sertipikat Hak Milik Nomor ……… /
……..................................,Seluas…………M2(…………………………….
………………………………Meter Persegi), An. ………………………………………, terletak di
Desa/Kel. ……………………… Kecamatan ………………..……….., Kabupaten Muna Barat,
Provinsi Sulawesi Tenggara masih saya kuasai secara fisik, serta tidak ada perubahan
fisik dan tidak dalam sengketa.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan bila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut di Pengadilan, baik pidana maupun perdata.

……………, …………………………….
Yang menyatakan

Materai
10000

………………………………

Saksi - Saksi :

1. ………………….......... ( …………………. )

1. ………………….......... ( …………………. )

2. ………………….......... ( …………………. )
3. ………………….......... ( …………………. )