SURAT KETERANGAN / PERYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................................

Nomor NIK/ KTP : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................... RT/ RW : .......................................
Kelurahan : ...................................... Kecamatan : ......................................
Kab/ Kota : ......................................... Provinsi : ......................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah ahli waris yang sah dari :
Nama Tenaga Kerja : ...................................................................................................................
Nomor NIK/ KTP : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................... RT/ RW : .......................................
Kelurahan : ...................................... Kecamatan : ......................................
Kab/ Kota : ......................................... Provinsi : ......................................
Meninggal di : .......................................................... Pada tanggal : ................................
Pada saat meninggal, Almarhum/ Almarhumah tersebut diatas menikah/ belum pernah menikah/ sudah bercerai *
sehingga yang menjadi ahli waris adalah :
No Nama Hubungan darah
1
2
3
4
5

Demikian kami : janda/ duda/ anak/ orang tua/ saudara kandung/ mertua/ pihak lain yang ditunjuk sesuai
wasiat *
dari tenaga kerja tersebut adalah benar-benar ahli waris dari tenaga kerja bernama .........................................dan tidak
ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut diatas.
Kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar
maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku

Dibuat di ..........................., tgl .....................

Para Ahli Waris :

Saksi-saksi : 1. ................................... (............................)

Meterai 6000

1. ......................... (....................) 2. ................................... (............................)

RT dan RW 3. ................................... (............................)
2. ......................... (...................) 4. ................................... (............................)
5. ................................... (............................)

Nomor : ....................Tgl ............................. Nomor : ....................Tgl .............................

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Camat............................................ Kepala Desa / Kelurahan...............

...................................................... ......................................................
NIP. NIP.
Catatan :
1. Urutan ahli waris adalah : Janda/ Duda, anak, orang tua, saudara kandung, mertua, pihak lain yang ditunjuk dalam wasiat
2. Jika ada ahliwaris yang sudah meninggal, maka turun ke urutan berikutnya dengan melampirkan akta kematian
 3. Menyertakan surat kuasa penunjukkan ahli waris (jika anak/ saudara kandung lebih dari satu) atau surat perwalian dari notaris
untuk anak dibawah 17 tahun/ surat wasiat dari notaris yang ditunjuk tenaga kerja
* (coret yg tidak perlu)