Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT


DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
FORMULIR CHECKLIST PERMOHONAN
SERTIFIKAT KESELAMATAN KAPAL

No.

: FMC-NTR-01

Revisi

:0

Tgl Berlaku

: 02-02-2015

Nama Kapal

: .............................................................................................................................

Pemilik Kapal

: .............................................................................................................................

1. Surat Permohonan
2. Sertifikat Keselamatan Kapal Sementara
3. Sertifikat Garis Muat Kapal
4. Sertifikat Klasifikasi Kapal
5.

Surat Pernyataan / Kapal (non Klas)

6. Surat Ukur Kapal (tetap)


7. Surat Laut / Gross Akte Kapal (tetap)
8. Rekomendasi Pengesahan Gambar
9. Nota Dinas Penggunaan / Penggantian Bendera / Ganti Nama / Perombakan Kapal
10. Sertifikat Pembangunan Kapal (Builder Sertificate)
11. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kapal
12. Laporan Pemeriksaan :
a. Laporan Pemeriksaan Konstruksi Kapal
b. Laporan Pemeriksaan Perlengkapan Kapal
c. Laporan Pemeriksaan Radio Kapal
d. Laporan Pemeriksaan Docking Kapal
e. Laporan Pemeriksaan Fitness Kapal
13. Pemeriksaan Terakhir di
Tanggal

: .........................................................................
: .........................................................................
Jakarta, ........................................

Pemohon

Petugas

.......................................

.....................................

Pernyataan Pemohon :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan
terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Anda mungkin juga menyukai