No.
: FMC-NTR-01
Revisi
:0
Tgl Berlaku
: 02-02-2015
Nama Kapal
: .............................................................................................................................
Pemilik Kapal
: .............................................................................................................................
1. Surat Permohonan
2. Sertifikat Keselamatan Kapal Sementara
3. Sertifikat Garis Muat Kapal
4. Sertifikat Klasifikasi Kapal
5.
: .........................................................................
: .........................................................................
Jakarta, ........................................
Pemohon
Petugas
.......................................
.....................................
Pernyataan Pemohon :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan
terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.