LAPORAN PEMERIKSAAN

MANAJEMEN AIR BALLAS UNTUK PERSYARATAN

KONVENSI INTERNASIONAL UNTUK PENGENDALIAN
DAN MANAJEMEN AIR BALLAS DAN SEDIMEN DARI KAPAL
2004

Survey of Ballast Water Management for Requirement

under the International Convention for the Control and Management of Ship’s Ballast Water and
Sediments
2004

Pemeriksaan / Survey :

Pemeriksaan Pertama / Initial Survey

Pemeriksaan Tahunan / Annual Survey

Pemeriksaan Antara / Intermediate Survey

Pemeriksaan Pembaharuan / Renewal Survey

NAMA KAPAL :
NAME OF SHIP

TANDA PANGGILAN :
CALL SIGN

NOMOR IMO :
IMO NUMBER

DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
 Nama Kapal
:
Name of Ship
Angka atau Huruf Pengenal
:
Distinctive Number or Letters / Call Sign
Pelabuhan Pendaftaran
:
Port of Registry
Tonase Kotor
:
Gross Tonnage (GT)
Nomor IMO
:
IMO Number
Tanggal Peletakan Lunas
:
Date of Keel Laying
Kapasitas Tangki Air Ballas (m3)
:
Ballast Water Capacity ( m3)
Ukuran Kapal (P/L/T)
:
Ship Dimension (l/w/h)
Bobot Mati Kapal
:
Deadweight
Daerah Pelayaran
:
Trading Area
I. DATA KAPAL
Particular Ship

II. METODE PENGELOLAAN AIR BALLAST

Ballast Water Management method(s)

Metode Pengelolaan Air Ballast utama yang digunakan pada kapal ini adalah :
The principal Ballast Water Management method(s) employed on this ship is/are :
Sesuai dengan Peraturan D-1
In accordance with Regulation D-1
Sesuai dengan Peraturan D-2
In accordance with Regulation D-2
Sesuai dengan Peraturan D-4
In accordance with Regulation D-4

III. PENERAPAN PERATURAN D-1

Appliying D-1 Regulation

Uraian berikut harus dikonfirmasi pada saat survei, sesuai kebutuhan :

Following items are to be confirmed at the survey, as applicable :
A. Survei awal Peraturan D-1 (Standar pertukaran air ballast)
Initial survey of Regulation D-1 (Ballast Water exchange standard)
Metoda Pengelolaan Air Ballas digunakan:
Methode of Ballast Water Management used :
I. Dokumentasi
Documentation
Telah dikonfirmasi bahwa dokumen berikut telah disimpan di kapal :
It is confirmed that following documents have been kept on board :
(1) Rencana Pengelolaan Air Ballas yang disetujui untuk Pertukaran Air Balas
Approved Ballast Water Management Plan for Ballast Water Exchange
(2) Buku Catatan Air Ballas.
Ballast Water Record Book.
II. Pemeriksaan
Survey
(1) Pemeriksaan umum sistem perpipaan Air Ballast, pompa balast dan pipa
udara dan pipa pengukur tangki air ballast.
The survey of the general examination of Ballast Water piping system, ballast
pumps and air pipes and sounding pipes of ballast water tank.

IV. PENERAPAN PERATURAN D-2

Appliying D-2 Regulation

Tanggal dimana hanya Peraturan D-2 yang diterapkan :

Date on which only Regulation D-2 applied :
Pemeriksaan pertama sertifikat IOPP setelah masuknya Konvensi
First renewal survey of IOPP certificate after the Convention entry to
force

A. Pemeriksaan Pertama Peraturan D-2 (Standar Kinerja Air Ballast)

Initial Survey of Regulation D-2 (Ballast Water performance standard)
Data Utama Sistem Pengelolaan Air
Ballast (BWMS)
:
Particular of Ballast Water Management
System (BWMS)
Metode Pengelolaan Air Ballast yang
digunakan
:
Method of Ballast Water Management
used
Tanggal pemasangan
:
Date installed
Nama pabrik pembuat
:
Name of manufacturer
Tipe
:
Type
Kapasitas
:
Capacity
Disetujui oleh
:
Approved by
Nomor sertifikat dan / atau tanggal
:
Certificate number and/or date
I. Dokumentasi
I. Documentation
 Telah dikonfirmasi bahwa dokumen berikut telah disimpan di kapal :
It is confirmed that the following documents have been kept on board :
(1) Rencana Pengelolaan Air Pengaman yang Disetujui untuk kinerja air ballast, dan
Buku Catatan Air Ballast.
Approved Ballast Water Management Plan for ballast water performance, and
Ballast Water Record Book.
(2) Salinan Sertifikat Persetujuan Tipe BWMS (G8) yang dikeluarkan oleh
administrasi bendera atau organisasi yang dianggap sesuai dengan administrasi
bendera.
A copy of the Type Approval Certificate of the BWMS (G8) issued by the flag
administration or organization which is considered as appropriate by flag
administration.
(3) Pernyataan untuk memastikan bahwa komponen listrik dan elektronik BWMS
telah diuji jenisnya sesuai dengan G8 yang ditentukan untuk pengujian
lingkungan.
A statement to confirm that the electrical and electronic components of the BWMS
have been type-tested in accordance with G8 which is the specified for
environmental testing.
(4) Buku pedoman peralatan untuk komponen utama BWMS.
Equipment manuals for major components of BWMS.
(5) Buku petunjuk operasi dan teknis untuk BWMS yang spesifik untuk kapal.
An operations and technical manual for the BWMS specific to the ship.
(6) Sistem perpipaan air balas
Water ballast piping system.
(7) Prosedur pengoperasian BWMS.
BWMS operational procedures.
(8) Prosedur kalibrasi
Calibration procedures.
(9) Buku manual yang berkaitan dengan penggunaan dan penyimpanan zat aktif dan
zat kimia yang digunakan untuk Pengolahan Air Ballas
A manual with regard to use and storage of the active substances and chemical
substances used for Ballast Water Treatment.

II. Pemeriksaan
II. Survey
(1) Tata letak aktual sistem perpipaan air ballast, termasuk pompa ballast dan BWMS
serta fasilitas pengambilan contoh dengan mengacu pada rencana dan dokumen
yang disetujui.
Actual layout of ballast water piping system, including ballast pumps and BWMS as
 well as sampling facilities with reference to approved plans and documents.
(2) Uji coba BWMS (secara umum, pengujian ini harus mencakup operasi ballast dan
deballast agar tidak berada dibawah kapasitas pemeringkatan.
Operation test of BWMS (in general, this test should include both ballast and
deballast operation lest under rating capacity.
(3) Konfirmasi penyimpanan dan pemeliharaan zat kimia yang tepat yang digunakan
untuk BWMS.
Confirmation of proper storage and maintenance of chemical substance used for
BWMS.
(4) Konfirmasi pada perangkat BWMS dan Sertifikat Persetujuan Tipenya.
Confirmation of on board BWMS and its Type Approval Certificate.
(5) Pengawasan stok barang habis pakai yang diperlukan dan pemantauan untuk uji
operasi dan catatan hasilnya, jika perangkat perekaman Pengelolaan Ballast Water
terpasang.
Necessary stocks of consumables for the control and monitoring devices for
operation test and the record of its result, if the Ballast Water Management recording
device is installed.
(6) Untuk BWMS yang memproduksi produk sisa seperti sedimen dalam operasinya,
penyimpanan fasilitas yang secara eksklusif digunakan untuk zat ini.
For BWMS that produce residual products such as sediments in its operations,
storage of facilities exclusively used for these substances.

DATA TANGKI BALLAST

Data of Ballast Tanks
Kapasitas Setiap Tangki Balas
Capacity of Each Ballast Tank
Tanki/ Tank Kapasitas/ Capacity Tanki/ Tank Kapasitas/ Capacity

Total :
Kapasitas Tangki Balas Permanen
Capacity of Permanent Ballast Tank
Tanki/ Tank Kapasitas/ Capacity Tanki/ Tank Kapasitas/ Capacity

Total :

Tangki Tolak Bara Bersih (CBT) :

Dedicated Clean Ballast Tank (CBT)
Tanki/ Tank Kapasitas/ Capacity Tanki/ Tank Kapasitas/ Capacity

Total :

CATATAN :
Notes

REKOMENDATION :
RECOMENDATION
Mengetahui : Diperiksa di :
Acknowledge Pada Tanggal :

__________________________ __________________________