MINISTRY OF TRANSPORTATION
NAMA KAPAL :
PEMILIK / OPERATOR :
AGENT :
NOMOR KARTU MI :
Page 1 of 8
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
GEDUNG KARYA LT. 12 S/D 17
JL. MEDAN MERDEKA BARAT No.8 TEL. : 3811308, 3505006, 3813269, 3447017 TLX. : 3844492, 3458540
3842440
JAKARTA – 10110 Pst. : 4213, 4227, 4209, 4135 FAX : 3811786, 3845430, 3507576
Page 2 of 8
III. ALAT – ALAT PENOLONG
No Persyaratan Ya Tidak Tidak Keterangan
No Requirements Yes No Dipersyartkan Remarks
Alat – alat pembaring, jumlah, macam dan
1
keadaan
2 Mistar jajar atau segitiga – segitiga navigasi
3 Jangka – jangka peta
4 Pedoman magnit
5 Penerangan pedoman – pedoman
6 Jumlah, macam, keadaan teropong-teropong
7 Jumlah dan keadaaan perum tangan / panjang tali
8 Alat – alat navigasi utama lainnya
Page 3 of 8
VI. ALAT – ALAT PENOLONG
No Persyaratan Ya Tidak Tidak Keterangan
No Requirements Yes No Dipersyartkan Remarks
1 Pesawat pelepas tali penolong
2 Perlengkapan P3K
3 Lampu sorot
I. KONSTRUKSI KAPAL
No Persyaratan Ya Tidak Tidak Keterangan
No Requirements Yes No Dipersyartkan Remarks
1 Pengesahan gambar
2 Perhitungan stabilitas
3 Lambung timbul
Layar
- Ukuran layar (panjang x lebar x tinggi)
4
- Konstruksi tiang layar
- Posisi layar
5 Lambung, dek dan bangunan atas
Kamar – kamar awak kapal, penerangan,
6
peranginan
7 Kamar mandi dan WC
Tangki – tangki
8 - Bahan bakar
- Air tawar
Palka – palka
- Ambang palka
9 - Tutup palka dan peranginannya
- Ruang palka
- Sekat/dinding palka
10 Dapur masak dan alat perlengkapannya
11 Pipa udara, pipa limpah dan pipa duga
12 Tangga akomodasi
Page 4 of 8
II. PENGGERAK BANTU
No Persyaratan DATA – DATA
KEADAAN
No Requirements KETERANGAN – KETERANGAN DLL
1. Jumlah : ……………………………......
2. Merk : ………………………………..
3. Type : ………………………………..
1 Penggerak bantu
4. No. Seri : ………………………………..
5. TK/KW : ………………………………..
6. RPM : ……………………………….
2 Sistim star
Meteran – meteran dan alat-alat
3 pengontrol bekerjanya penggerak
bantu
Tangki-tangki harian bahan bakar
4
dank ran penutup
III. GENERATOR
No Persyaratan DATA – DATA
KEADAAN
No Requirements KETERANGAN – KETERANGAN DLL
7. Jumlah : ……………………………......
8. Merk : ………………………………..
9. Type : ………………………………..
1 Generator
10. No. Seri : ………………………………..
11. TK/KW : ………………………………..
12. RPM : ……………………………….
2 Panel hubung utama
3 Penerangan darurat
V. AKOMODASI ABK
No Persyaratan Ya Tidak Tidak Keterangan
No Requirements Yes No Dipersyartkan Remarks
1 Kulkas / frezzer (alat pendingin makanan)
Page 5 of 8
No Persyaratan Ya Tidak Tidak Keterangan
No Requirements Yes No Dipersyartkan Remarks
1 Kemudi utama
2 Kemudi bantu
3 Alat komunikasi
XIII. PERWIRA DECK DAN KAMAR MESIN SERTA IJAZAH YANG DIMILIKINYA
No Persyaratan Keterangan
No Requirements Remarks
1 Jumlah ABK Dek
2 Jumlah ABK Mesin
XV. REKOMENDASI
……………….., ………………….
Mengetahui Pemeriksa
Nahkoda
…………………………. ……………………………….
Page 7 of 8
Page 8 of 8