KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

MINISTRY OF TRANSPORTATION

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION

PEMERIKSAAN KAPAL PENANGKAP IKAN

NAMA KAPAL :

PEMILIK / OPERATOR :

AGENT :

TEMPAT, TANGGAL PEMERIKSAAN :

PEMERIKSA / MARINE INSPECTOR :

NOMOR KARTU MI :
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
GEDUNG KARYA LT. 12 S/D 17
JL. MEDAN MERDEKA BARAT No.8 TEL. : 3811308, 3505006, 3813269, 3447017 TLX. : 3844492, 3458540
3842440
JAKARTA – 10110 Pst. : 4213, 4227, 4209, 4135 FAX : 3811786, 3845430,
3507576

LAPORAN PEMERIKSAAN KAPAL

PENANGKAP IKAN

A. UMUM / DATA KAPAL

1. NAMA KAPAL : …………………………………………………………..

EX : …………………………………………………………..
2. TANDA PANGGIL : …………………………………………………………..
3. JENIS KAPAL : …………………………………………………………..
4. BAHAN UTAMA KAPAL : …………………………………………………………..
5. TAHUN DAN TEMPAT PEMBANGUNAN / PELETAKAN LUNAS : ………………………...
…………………………………………………………..
6. TANGGAL PENYERAHAN : …………………………………………………………..
7. TEMPAT PENDAFTARAN : …………………………………………………………..
8. UKURAN KAPAL : …………………………………………………………..
8.1 L.O.A : …………………………………………………………..
8.2 PANJANG : …………………………………………………………..
8.3 LEBAR : …………………………………………………………..
8.4 DALAM : …………………………………………………………..
8.5 ISI KOTOR / GT : …………………………………………………………..
8.6 ISI BERSIH / NT : …………………………………………………………..
9. JUMLAH GELADAK : ………………………………………………………….
10. JUMLAH TIANG : …………………………………………………………..
11. JUMLAH BALING – BALING : …………………………………………………………..
12. JUMLAH CEROBONG ASAP : ………………………………………………………….
13. JUMLAH PALKAH/RUANG MUAT : …………………………………………………………..

I. PANJANG : ………………….…….…… M : VOLUME ………..….………………….M3

II. PANJANG : ………………….…….…… M : VOLUME ………..….………………….M3
III. PANJANG : ………………….…….…… M : VOLUME ………..….………………….M3
IV. PANJANG : ………………….…….…… M : VOLUME ………..….………………….M3
14. KECEPATAN RATA – RATA : …………………….. mil/jam
15. KAPASITAS BAHAN BAKAR : …………………….. M3
16. PEMAKAIAN BAKAN BAKAR : …………………….. M3 / H
17. KAPASITAS AIR TAWAR : ……………………. M3
18. AKOMODASI : ……………………. M3
− Jumlah kamar : ……………………. buah
− Jumlah kamar tidur : ……………………. buah
− Jumlah kamar mandi dan WC : ……………………. buah

B. DAERAH PELAYARAN

LOKAL

PERAIRAN INDONESIA

SEMUA LAUTAN

C. JENIS PEMERIKSAAN

Tempat / Tanggal Dock Terakhir : ………………………………………………...

Tempat / Tanggal Pemeriksaan Terakhir : ………………………………………………...
Pemeriksaan Umum yad : ………………………………………………...

D. KETERANGAN / LAIN - LAIN

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

E. CATATAN PEMERIKSA

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
 F. PERLENGKAPAN KAPAL
1. Jumlah pelayar yang dapat ditampung
………………………………. orang
Oleh alat
KIRI KANAN
2. Jumlah sekoci penolong yang dapat
berfungsi sebagai sekoci penyelamat ……………………… …………...…………..
2.1 Kapasitas Sekoci Penolong
………………………. ………………………
3. Jumlah Sekoci Penyelamat
………………………. ………………………
4. Jumlah Sekoci Kerja yang dapat
berfungsi sebagai sekoci penyelamat ………………………. ……………………….
5. Jumlah Rakit Penolong
……………………… ………………………
5.1 Rakit Penolong Kembung
.................................. ……………………..
5.2 Kapasitas Rakit Penolong Kembung
……………………… ……………………..
5.3 Rakit Penolong Tegar
……………………… ……………………..
5.4 Kapasitas RLR
…………………….. …………………….
6. Jumlah Alat Apung
……………………… …………………….
6.1 Jumlah Alat Apung
………………………. ………………………

PERLENGKAPAN KAPAL
F Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
7 Baju Penolong
7.1 Jumlah Baju Penolong
8 Baju Cebur
8.1 Jumlah Baju Cebur
9 Sarana Pelindung Panas
10 Pelampung Penolong
Pelampung penolong dengan
10.1
lampu + asap
Pelampung penolong dengan
10.2
lampu + tali
10.3 Pelampung penolong biasa
Perangkat Telekomunikasi Radio
11
Telepon
Perangkat Telekomunikasi VHF
12
Radio Teleponi
13 Perangkat EPIRB
Perangkat Komunikasi Telepon
14
Radio Dua Arah
15 Radio Transponder 9 GHz
16 Pesawat Penerima NAVTEX

PETA – PETA, BUKU – BUKU & PERALATAN NAVIGASI

G PETA – PETA, BUKU – BUKU
Tidak
NAVIGASI, BUKU – BUKU Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
KAPAL
1 Peta – peta laut
2 Buku – buku petunjuk Berlayar
Buku – buku semboyan
3
internasional
4 Daftar arus pasang surut
5 Almanak nautika
6 Daftar ilmu pelayaran
7 Daftar suar Indonesia
Tidak
ALAT – ALAT NAVIGASI Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Alat – alat baringan
Mistar parallel, segitiga Navigasi,
2
jangka peta
3 Pedoman Standar
4 Pedoman Kemudi
5 Penerangan Pedoman
6 Teropong
7 Sextan
8 Cronometer
9 Barometer
10 Anemometer
11 Radar No. 1
12 Radar No. 2
13 GPS
14 Echosounder
15 Fishfinder
Tidak
ALAT – ALAT P2TL SEMBOYAN Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Lentera – lentera
2 Lentera bulat merah
3 Bola – bola hitam
4 Kerucut – kerucut
5 Terompet kabut
6 Genita
7 Suling kapal
 8 Bendera semboyan
9 Lampu morse / Aldis lamp
10 Red Hand Flares
11 Parachute Signal
12 Orange Smoke Signal
13 Line Throwing Apparatus
14 Clear Window Screen
15 Obat – obatan adan Buku Petunjuk

PERALATAN KOMUNIKASI ANTARA ANJUNGAN DAN KAMAR MESIN

H Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Telegraph
2 Telepon
3 Corong Bicara

PERALATAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

I PESAWAT PENEMU Tidak
Ya Tidak Keterangan
KEBAKARAN Dipersyaratkan
1
2
3
Tidak
INSTALASI PMK DENGAN SARANA AIR Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Sprinkler
2 Fire Box
3 Nozle
4 Couping
5 Intshore connection
PERANGKAT PEMADAM KEBAKARAN Tidak
Ya Tidak Keterangan
JINJING Dipersyaratkan
1 Foam
2 Dry powder / ABC
3 CO-2
4 Isi Cadangan
 PERALATAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN
I PERLENGKAPAN JURU Tidak
Ya Tidak Keterangan
PEMADAM KEBAKARAN Dipersyaratkan
1 Botol zat asam
2 Topeng Gas
3 Tali Keamanan
4 Kapak Kebakaran
5 Cadangan botol zar asam

J. PERMESINAN

TENAGA PENDORONG UTAMA

JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN

TENAGA PENDORONG UTAMA

JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN

MOTOR BANTU
JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN

GENERATOR
JUMLAH MERK TYPE Ps/Kw/Rpm KEADAAN

GENERATOR DARURAT
JUMLAH MERK TYPE VOLT KEADAAN
 POMPA – POMPA
JENIS TYPE KAPASITAS KEADAAN KETERANGAN

MESIN KEMUDI
JENIS MERK TYPE KEADAAN KETERANGAN

MESIN JANGKAR, ALAT BONGKAR MUAT WINCH

JENIS MERK TYPE KEADAAN KETERANGAN
K. DATA PERALATAN DAN PENCEGAHAN PENCEMARAN MINYAK

1. Peralatan pemisah air berminyak / OWS (15ppm) : …………………………………….

Merk : …………………………………….
Tipe : …………………………………….
Kapasitas : …………………………………….
Nomor Seri : …………………………………….

2. Tangki Penampung Minyak Kotor / Sludge Tank : …………………………………….

Kapasitas : …………………………………….

3. Flensa Sambungan Standard : ……………………………………

4. Tangki Slop : …………………………………….

5. Alat Pendeteksi Batas Permukaan Air dan Minyak : …………………………………….

Merk : …………………………………….
Tipe : …………………………………….

6. Buku Catatan Minyak : …………………………………….

L. DAFTAR PERWIRA BERIJAZAH

NAMA JABATAN IJAZAH KETERANGAN

Nahkoda
Mualim I
Mualim II
KKM
Masinis I
Masinis II

REKOMENDASI SARAN & CATATAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Diperiksa di…………………………Tanggal………………………….

MARINE INSPECTOR

__________________________
NIP.