KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

MINISTRY OF TRANSPORTATION

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION

LAPORAN PEMERIKSAAN KAPAL

NAMA KAPAL :

PEMILIK / OPERATOR :

AGENT :

TEMPAT, TANGGAL PEMERIKSAAN :

PEMERIKSA / MARINE INSPECTOR :

NOMOR KARTU MI :
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
GEDUNG KARYA LT. 12 S/D 17
JL. MEDAN MERDEKA BARAT No.8 TEL. : 3811308, 3505006, 3813269, 3447017 TLX. : 3844492, 3458540
3842440
JAKARTA – 10110 Pst. : 4213, 4227, 4209, 4135 FAX : 3811786, 3845430,
3507576

LAPORAN SINGKAT TENTANG PEMERIKSAAN ALAT – ALAT

PENOLONG DAN PERLENGKAPAN
NAMA KAPAL : ….…………………….………... MILIK : ………………………………………………….

PEMERIKSAAN DILAKUKAN DI : ……………………………… PADA TANGGAL : …………………….

OLEH ……………………………………… MARINE INSPECTOR …………………………………………..

ALAT – ALAT PENOLONG

I Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Jumlah macam ditempatkannya,
1 keadaan dan kapasitas sekoci-sekoci
penolong.
Jumlah, macam, ditempatkannya,
2 keadaan dan kapasitas rakit-rakit
penolong tambahan.
Jumlah, ditempatkannya dan keadaan
3 baju-baju berenang (baju-baju
berenang untuk anak – anak).
Jumlah, ditempatkannya dan keadaan
pelampung yang dilengkapi dengan tali
4
33 meter dan yang dilengkapi dengan
Holmeslight.
Inventaris sekoci-sekoci dan
5
keadaannya
6 Keadaan dan panjangnya lopers
7 Alat untuk melepaskan sekoci
8 Tangga tali
Keadaan dewi dan tupai-tupai, tali
9
pengikat atau kukur-kukur sekoci
Bilamana sekoci itu paling akhir
10
diturunkan air ?
Bilamana latihan sekoci paling terakhir
11
dilakukan?
 PETA – PETA DAN BUKU - BUKU
II Tidak Tidak
Ya Keterangan
Dipersyaratkan
1 Peta – peta laut
2 Buku – buku petunjuk berlayar
3 Buku – buku semboyan Internasional
4 Daftar arus Pasang – Surut
5 Almanak Nautika
6 Daftar Ilmu Pelayaran
7 Daftar Suar
Keadaan peta-peta dan buku-buku
8 apakah dikerjakan sampai B.P.I paling
akhir ?

ALAT – ALAT NAVIGASI

III Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Alat – alat pembaring, jumlah, macam
1
dan keadaan
Mistar parallel cq. Segitiga – segitiga
2
Navigasi
3 Jangka – jangka peta
Jumlah, macam, keadaan dan tempat
4 – tempatnya pedoman – pedoman
kemudi
Tempat dan tanggal penimbal
5
pedoman Daftar Deviasi
Jurnal pedoman (pemeriksaan teratur
6
kesalahan – kesalahan)
7 Penerangan pedoman-pedoman
Jumlah, macam, keadaan teropong –
8
teropong
9 Sextant (ada sertifikat – sertifikat)
Jumlah, keadaan dan jalannya
chronometer, sertifikatnya
10
Journal Chronometer
Stopwatch
Jumlah dan keadaan perangkat perum
11
gema
12 Jumlah dan keadaan perum tangan
Barometer air raksa, barometer
13 aneroid barograph atau
barocyclometer (sertifikat)
14 Anemometer
15 Jumlah dan keadaan log-log
Radio telegraphie dan atau radio
16
telephonie Pemeriksaan terakhir
17 Radio portable darurat untuk sekoci
18 Alat – alat navigasi utama lainnya
 ALAT – ALAT SEMBOYAN DAN LENTERA – LENTERA
IV Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Lentera – lentera (jumlah, macam,
1
keadaan dan sertifikat – sertifikatnya)
2 Lentera bulat merah
Bola – bola hitam dan kerucut –
3
kerucut
Selompret kabut mekanis dan
4
keadaannya, dicoba
5 Genita kapal
Suling uap cq. Suling udara atau sirine
6 (siap untuk dipakai dengan segera)
keadaan, dicoba
7 Bendera – bendera semboyan
8 Cerawat parachute signal
Telegrap dan pipa bicara ke kamar
mesin. Perangkat dianjungan untuk
9
menyatakan arah putar dari mesin,
keadaanL dicoba
10 Lampu Morse

ALAT – ALAT PEMADAM API

V Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Selang kebakaran berikut pipa pancar,
1 jumlah, ditempatkannya, keadaan;
dicoba
Perangkat pemadam api lainnya yang
2
utama
3 Perangkat deteksi kebakaran
Botol api, jumlah, ditempatkannya,
4
keadaan; dicoba
5 Pengisi cadangan untuk botol api
Topeng gas, pesawat zat asam, lampu
6
keamanan

LAIN – LAINNYA
VI Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Minyak jeramy dan kantong untuk
1
menjeramkan minyak.
Pesawat pelepas tali penolong dan
2
keadaannya
Obat – obatan, pembalut, alat – alat
3
dan buku petunjuk
4 Lampu sorot
5 Clear window screen
Tangga pandu valreep, loopplank;
6
stormladder (konstruksinya baik ?)
7 Sijil sekoci dan sijil kebakaran
Bilamana latihan kebakaran terakhir
8
dilakukan
 KETERANGAN – KETERANGAN UMUM

Tanda Kebangsaan : …………………………………………………………………………………

Surat Ukur No. : ………………… tgl ……………………. Diberikan oleh ………………………..
Isi Kotor (GT) ……………………… Isi Bersih (NT) ……………………………………………......
Daerah Pelayaran : ……………………………………………………………………………………
Tanda Selar : ……………………. Dipasang di …………………… dengan cara ……………….
Tanda Pendaftaran : …………… Dipasang di …………………… dengan cara ………………..
Panjang x Lebar x Dalam : …………………………………………………………………………...
Klasifikasi …………… Klas Lambung …………… Klas Mesin ………….Sert berlaku s/d …….
Sertifikat Keselamatan Radio No : …………………. tgl ………………. berlaku s/d ……………
Sertifikat Kes. Kosntruksi No : …………………… tgl ………………… berlaku s/d …………….
Sertifikat Kes. Perlengkapan No : …………………. tgl ………………. berlaku s/d …………….
Sert. MARPOL No. : ………………………… tgl ……………………... berlaku s/d ……………..
Sert. Garis Muat No. : …………………………. tgl …………….…..…. berlaku s/d …………..…
Sert. Penumpang No. : ……………………..…. tgl ……………………. berlaku s/d …….………
Penumpang Kamar ………………… orang Penumpang Geladak Antara ………….…… orang
Penumpang Geladak …………………………………………………………………………. Orang
Sert. Kesejahteraan No. : ………………………. tgl ………...…………. berlaku s/d ……………
Jumlah max. Penumpang + Awak Kapal sesuai dengan Alat – alat Penolong : ……...…orang
Pemeriksaan Radio terakhir tgl ………………………..…. di …………………………………….
Sert. Kesejahteraan Radio No. : ……..……………. tgl ……..…………. berlaku s/d …...………
Masuk dok terakhir di …………………………….. dari tgl ………………………. s/d …………...
Pesawat Pendorong Utama : ………………………………………………………………………...
Awak Kapal : …………………………………………………………………………………... orang
Alat penolong : …………………………………………………………………………………………
Ijazah yang ada : a. Geladak / Nautis : ……………………………………………………
b. Kama Mesin / Teknis : ……………………………………………………
c. Radio : ……………………………………………………
d. Juru Sekoci : ……………………………………………………

Catatan : ………………… tgl …………………..

…………………………………… PEMERIKSA
……………………………………
…………………………………… …………………………………
NIP
…………………………………... Mengetahui
ADPEL / KAKANPEL

…………………………………
NIP.
 LAPORAN SINGKAT TENTANG PEMERIKSAAN
TEKNIS KAPAL DAN MESIN - MESIN

.NAMA KAPAL : …………………………………………. ISI KOTOR (GT) ……………………….

MILIK : ……………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN DILAKUKAN DI ………………. PADA TANGGAL …………………………......

OLEH ……………………………. JABATAN ………………………………………………………..

PEMERIKSAAN DALAM RANGKA ………………………………………………………………….

BANGUNAN KAPAL
I Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Hull, Deck dan Bangunan atas
Kamar-kamar Awak Kapal,
2 Penerangan, Peranginan, Kamar Mandi
dan WC
Tempat Penumpang Dek, Penerangan,
3
Peranginan, Kamar Mandi dan WC
Palkah – palkah, Kepala - kepala Palka,
4
Tutup Palka dan Peranginannya
Pintu-pintu Kedap Air, Ambang-ambang
5
pintu dan Jendela-jendela Cahaya
Tangki-Tangki Dasar Ganda, Pipa-pipa
6
hawa,Isi,Duga dan tutupnya
Dapur masak dan Alat
7
perlengkapannya
Tangga Penumpang
8
Tangga Akomodasi

II. PESAWAT PENDORONG UTAMA

DATA – DATA
NAMA BAGIAN KEADAAN
KETERANGAN – KETERANGAN DLL

Pesawat Utama Jumlah : …………………………………

Merk : …………………………………

Type : …………………………………

No. Seri : …………………………………

TK/KW : ………………………………..

RPM : …………………………………
Sistem mekanis mengolah gerak
pesawat utama
Meteran-meteran dan alat-alat
pengontrol bekerjanya pesawat
utama

Overspeed trip

Alarm gangguan
Alat otomatis untuk mematikan
pesawat utama jika terjadi
gangguan berbahaya
Bejana udara dan appendasesnya
Kompressor dan pesawat
penggeraknya
Pompa minyak lumas cadangan
dan pesawat penggeraknya
Pompa air pendingin cadangan dan
pesawat penggeraknya
Tangki-tangki harian, pipa-pipa
pemanas dan sistem penutup
darurat
Kamar control, sistem dan
peralatannya
Perangkat mengolah gerak dari
Anjungan dan peralatannya
Tabung paking poros baling-balik

II A. KETEL UAP
DATA – DATA
NAMA BAGIAN KEADAAN
KETERANGAN – KETERANGAN DLL
Ketel Uap

Appendases
Membuka : …………………..… Kg/Cm2
Katup keamanan
Menutup : …………………….. Kg/Cm2
Sistem Pengopakan
Penyalaan : ……………….…… Kg/Cm2
Otomatis Pembakaran
Stop : ………………….... Kg/Cm2
Pompa pengisi, alat pengatur
otomatis, tinggi air ketel
Alarm dan alat pengaman batas air
terendah
Alarm batas air tertinggi
Alarm gangguan udara
pembakaran
Sertifikat
Pipa-pipa uap, pipa-pipa ekspansi,
katup kemanan dan cerawatnya
Suku cadang
Tangki harian bahan bakar dan
sistem penutup daruratnya
 GENERATOR
III Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Generator Utama
2 Regulator

3 Overspeed trip

4 Alarm gangguan

5 Generator Bantu

6 Generator darurat

7 Switchboard utama
Penerangan darurat & Bateray &
8
Switchboard dam chargernya
Katup keamanan pada kepala silinder
9
dan karter
Tangki harian bahan bakar dan sistem
10
penutup daruratnya

POMPA – POMPA
IV Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Pompa – Pompa yang dapat
1
dipergunakan untuk melensa
Pompa – pompa yang dapat
2 dipergunakan untuk memberikan air
memadamkan kebakaran
3 Pompa balas
4 Pompa darurat, Kebakaran Lensa
Pompa angsur bahan bakar dan
5
tombol / alat pematikan darurat
6 Pompa air tawar
7 Hydro air tawar
8 Pompa air saniter
9 Hydrofoor air tawar

PESAWAT – PESAWAT BANTU LAINNYA

V Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Mesin pendingin dan kamar es untuk
1
awak kapal
Mesin pendingin dan kamar es untuk
2
palka
3 Separator (OWS)
4 Evaporator
 MESIN KEMUDI
VI Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Mesin Kemudi Utama
2 Mesin Kemudi Bantu
Telemotor penghubung dari Anjungan
3
ke kamar mesin kemudi
4 Alarm dan Isyarat
5 Rudder indicator
6 Alat komunikasi darurat
7 Mesin kemudi darurat
8 Alat pemadam kebakaran

MESIN JANGKAR, JANGKAR, RANTAI JANGKAR DLL

VII Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Mesin jangkar haluan
2 Jangkar haluan
3 Rantai jangkar
4 Chain stopper
5 Mesin jangkar buritan
Jangkar buritan dengan rantai /
6
kabelnya
7 Mooring winch

ALAT – ALAT BONGKAR MUAT

VIII Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Batang pemuat, Carane dan alat
1
perlengkapannya
2 Cargo winch
3 Sertifikat

BLOWER – BLOWER
IX Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Blower
2 Tombol darurat
3 Klep penutup darurat saluran udara
 PENCEGAHAN POLUSI
X Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
1 Pesawat pemisah minyak air got
2 Tangki – tangki minyak kotor
3 Tangki – tangki kotoran WC
4 Incenerator

ALAT PEMADAM KEBAKARAN

XI Tidak
Ya Tidak Keterangan
Dipersyaratkan
Kran dan selang kebakaran dan pipa
1
pancar
2 Botol – botol pemadam api
3 Perangkat deteksi kebakaran
4 Tombol – tombol dan alarm kebakaran

SPARE PART, PERKAKAS KERJA BAHAN – BAHAN DLL

XII Tidak Tidak
Ya Keterangan
Dipersyaratkan
1 Spare part untuk pesawat utama
2 Spare part untuk generator
Spare part untuk pesawat – pesawat
3
bantu
4 Perkakas kerja khusus
5 Perkakas kerja kunci – kunci dll
6 Bahan - bahan

PESAWAT KOMUNIKASI
XIII Tidak Tidak
Ya Keterangan
Dipersyaratkan
1 Telegraph
2 Telephon
3 Pipa Bicara
4 Public Addresser System

BUKU HARIAN OIL RECORD BOOK, MEMORANDUM DLL

XIV Tidak Tidak
Ya Keterangan
Dipersyaratkan
1 Buku harian
2 Oil record book
3 Memorandum
 XV. PERWIRA KAMAR MESIN DAN IJAZAH YANG
DIMILIKINYA
K. K. M ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..
Masinis I
……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
Elektrisen
………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

XVI. LAIN - LAIN

Pemeriksaan mesin
di …………………………….. tanggal …………………………..
terakhir
Pemeriksaan besar
di ……………………………. tanggal …………………………..
terakhir

REKOMENDASI MARINE INSPECTOR :

TINDAK LANJUT :

Mengetahui …………………., ……………………..

Marine Inspector

……………………….. …………………………………
Master of ……………. NIP.