SURAT PERNYATAAN KAPAL BERANGKAT DARI NAKHODA

(MASTER SAILING DECLARATION)

Dasar : 1. Odonasi Kapal-kapal Tahun 1935 Pasal 5

2. KUHD pasal 343
3. Undang-Undang Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nakhoda KM. :
Tonnage :
Agen / Pemilik :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1) Perwira yang ada di kapal sesuai dengan susunan Dispensasi Perwira/Surat Keterangan
memenuhi persyaratan ;
2) Jumlah ABK sesuai dengan daftar ABK atau Buku Sijil ;
3) Muatan dek dan muatan berbahaya sesuai dengan izin yang diberikan oleh Syahbandar dan
Pemuatannya telah memenuhi syarat ;
4) Kondisi dan perlengkapan kapal, alat-alat (navigasi, keamanan, penolong dan pemadam
kebakaran) dalam keadaan terpelihara baik dan berfungsi ;
5) Kapal direncanakan berangkat pada
tanggal……………………….………..Pukul…………………………………menuju daerah penangkapan
ikan/pelabuhan………………………………………..

Kendari, 2016

Agen/Pemilik Nakhoda KM………….…………..

(……………………………….…………..) (……………………………….…………..)