BLANKO PEMBERKASAN ATok

(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
LAPORAN KEJADIAN
Pada hari . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jam . . . . . . . . . . . . . . . . saya :
Nama
: .........................................
Pangkat/Korps/NRP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : Perwira Jaga KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pada saat KRI . . . . . . . . . . berada disekitar laut/pulau . . . . . . . . . atau pada

posisi . . . . . . . . . . . . . .telah melihat/mengetahui/memergoki:
1. Sebuah kapal motor asing berbendera . . . . . . . . . . . . . yang kemudian

dikenal dengan nama . . . . . . . . . . . . . . . berada diperairan yurisdiksi nasional
Indonesia disekitar laut/pulau . . . . . . . . . . . . . . . . . setelah diplot posisinya dengan
bantuan Bintara Radar/Bintara Jaga (Sertu . . . . . . . . . . . . . ) ternyata kapal tersebut
berada pada posisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hal ini diketahui atau dilihat dengan
tanpamenggunakan teropong/ *) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapal tersebut titik 1, dilihat/diketahui sedang tinggal mengambang*, lego

jangkar*, sambil berlayar telah melakukan pemotretan wilayah Indonesia*, bongkar
muat barang*, menangkap ikan/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dengan
menggunakan . . . . . . . . . . . . . . . .
3. *). Sebelum kejadian sebagaimana diuraikan diatas, kapal tersebut pernah

dilihat/diketahui, mendapat laporan* dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . berada
dilaut/selat . . . . . . . . . . . .atau setidak-tidaknya dalam wilayah perairan yurisdiksi
Nasional Indonesia melakukan tindakan-tindakan yang mencurigakan seperti . . . . . . .
. . . . . . . setelah diikuti gerakan kapal tersebut akhirnya diketahui/dilihat sebagaimana
diuraikan pada titik 1 dan 2 diatas 3).
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila diperlukan akan
diperkuat dengan sumpah.
PELAPOR
PERWIRA JAGA KRI . . . . . . . .
NAMA
PANGKAT/NRP
1
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
GAMBAR/OLEAT PENANGKAPAN
KM/MT/MV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keterangan : *)
I : POSISI KAPAL . . . . . . . . . . . . PADA SAAT PERTAMA KALI DIDETEKSI

II : POSISI KAPAL . . . . . . . . . . . . PADA SAAT BERHASIL DIPERGOKI/DILIHAT
SEDANG MELAKUKAN . . . . . . . . . . . .
III : POSISI KAPAL . . . . . . . . . . . . KETIKA BERHASIL DITANGKAP.
Demikian Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Kapal ini dibuat, atas
kekuatan Sumpah Jjabatan.
Laut Aru, tanggal . . . . . . . . . . . .

.. KOMANDAN KRI . . . . . . . . . . . .
. SELAKU PENYIDIK
*) Minimal 3 (tiga) posisi NAMA TERANG

Seperti tsb. Diatas.
PANGKAT/KORPS/NRP
2
PERNYATAAN TENTANG POSISI *)
Yang bertanda tangan dibawah ini : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Nama Lengkap) Jabatan Nahkoda Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
berbendera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menerangkan bahwa :
1. Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar

jam : . . . . . . . . . . . . . . . . kapal . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .berada
pada posisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Posisi pada saat pertama kali
dideteksi.
2. Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar

jam : . . . . . . . . . . . . . . . . kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . benar berada
pada posisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Posisi pada saat dipergoki
sedang melakukan tindak pidana).
3. Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar jam : . . . . . . . . . . . . . . .

. . . (Posisi pada saat brhasil diberhentikan).
4. Benar bahwa jalannya gerakan (Tikas) kapal dalam posisi yang terancam
didalam Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian adalah sesuai dengan
kenyataan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa

paksaan/tekanan dari siapapun juga
Di laut, tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
... Nakhoda Kapal . . . . . . . . . . . .
...
NAMA
*) Dibuat dalam bahasa Inggris apabila

Nahkoda mengerti bahasa Inggris,
Atau dibuat dengan perantaraan pen-
Terjemah.
3
SATUAN KAPAL ESKORTA KOARMADA II
KRI YOS SUDARSO-353
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN KAPAL

Nomor : Sprin/ / II / 2020
Pertimbangan : 1. Adanya dugaan bahwa anak buah kapal TB Neli 51 dan

Tongkang princess sofia secara bersama-sama dan bersekutu
atau sendiri-sendiri telah melakukan:
a. Tidak memilik surat perintah berlayar (SPB)
b. Memiliki muatan yang berlebihan sesuai dengan aturan
yang berlaku
2. Bahwa perbuatan tersebut merupakan tindak pidana

melanggar Pasal
a. Pasal 117 (2) UU NO.17/2008 kelaiklautan kapal
b. Pasal 302 (1) UU NO.17/2008 kelaiklautan kapal
c. Pasal 219 (1) UU NO.17/2008 SPB
d. Pasal 323 (1) UU NO.17/2008 SPB
3. Untik kepentingan prnyidikan dipandang perlu untuk

melakukan pemeriksaan terhadap kapal tersebut, yang
pelaksanaannya harus dikeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Pasal 282 (1) UU RI NO.17/2008 tentang pelayaran Skep

Pangab no 907/XII/1987 tanggal 23 Desember 1957
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Rhaditya Ananda Guntur K / Letda Laut (P) / 2016292

Selaku Ketua Tim.
2. Novan Pratama / Serka Nav / 2016288 / Ba Nav Selaku
Anggota.
3. Dst. Selaku Anggota.
Untuk : 1. Melakukan pemeriksaan terhadap kapal dengan ketentuan

sebagai berikut :
a. Memeriksa Surat Kelengkapan kapal TB Neli 51 dan

Tongkang Princes sofia.
b. Memeriksa Muatan dan Surat Kelengkapan.
4
c. Memuat catatan buku jurnal kapal yang diperiksa
2. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Pemeriksaan kapal TB

Neli 51 dan Tongkang Princess Sofia.
Dikeluarkan di Selat Makasar

Pada tanggal : 12 Feb 2020
KOMANDAN KRI YOS SUDARSO-353

SELAKU PENYIDIK
M AUFA MAHDY A RYANANDA

LETKOL LAUT (P) NRP. 2016277
(KOP SURAT)
5
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAPAL
Pada hari . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam : . . . . . . . . . . .

disekitar laut/pulau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atau pada
posisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *), kami Tim Pemeriksa Kapal **), yaitu :
1. N a m a
: ........................................
.
Pangkat/Korps/NRP : ........................................
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Selaku Ketua Tim Pemeriksa Kapal.
2. N a m a
: ........................................
.
Pangkat
: ........................................
.
Jabatan
: ........................................
.
Selaku anggota tim Pemeriksa Kapal.
Berdasarkan Surat Perintah Dan KRI . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor SPRIN/ / /

tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . telah telah memeriksa sebuah kapal. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . yang data-datanya sebagai berikut :
1. Nama kapal : .......................................

2. Bendera : .......................................
3. Ukuran : ...................................
.... 4. Nama Nahkoda : ...................................
.... 5. Pemilik : ...................................
.... 6. Alamat Pemilik : ...................................
.... 8. Bertolak dari : ...................................
.... 9. Tujuan
: ....................................... 10. Maksud
perjalanan : .......................................
Pemeriksa terhadap kapal tersebut dilakukan karena adanya dugaan bahwa

anak buah/penumpang kapal tersebut secara bersama-sama dan bersekutu atau
sendiri-sendiri elah melakukan :
a. ..........................................................
....
6
b. ..........................................................
....
c. ..........................................................
....
Dst. ..........................................................
....
...............................................................
.....
Melanggar
pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dari hasil pemeriksaan diketemukan hal-hal sebagai berikut :
1. Tanda-tanda kapal ternyata sesuai/tidak sesuai

dengan dokumen/sertifikat yaitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ***).
2. Muatan (secara kasar) terdiri dari :

.....................................................................
.....................................................................
..............
Mengingat bahwa kapal tersebut tidak mempunyai izin dari pemerintah RI.
Untuk melakukan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . , maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas terdapat bukti
permulaan untuk menduga bahwa anak buah kapal tersebut telah melakukan tindak
pidana melanggar pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segera setelah pemeriksaan dilaksanakan, saya selaku Ketua Tim membuat

catatan pada buku jurnal kapal tentang pemeriksaan tersebut dengan kata-kata
sebagai berikut :
...............................................................
...............................................................
...............................................................
.....................
Pemeriksaan telah dilakukan dengan tertib, yang dalam hal ini Nahkoda
kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .telah menyerahkan surat pernyataan
sebagai berikut :
1. Declaration of the result of the axamination.
2. Declaration of the situation of the cargo (khusus kapal yang dilengkapi dengan
daftar muatan kapal).
Demikian berita acara ini dibuat atas kekuatan sumpah jabatan/dengan

dikuatkan atas sumpah.
TIM PEMERIKSA KAPAL

KETUA
7
NAMA
PANGKAT KORP/NRP
*) Posisi harus sama dengan posisi pada saat

Kapal dihentikan. (format 2)
**) Sebaiknya Tim Pemeriksa tidak ditunjuk sebagai penyidik.
***) Sebutkan tanda-tanda yang tidak sesuai dengan dokumen kapal.
PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN
Nama Kapal yang diperiksa :..................................

Tanggal :..................................
Jam :..................................
Posisi pemeriksaan :..................................
____ Yang bertanda tangan di bawah ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nama lengkap),

Jabatan Nakhoda Kapal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menerangkan bahwa dalam
pemeriksaan kapal yang telah dilakukan oleh Tim Pemeriksa dari KRI . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . tidak terjadi kerusakan atau kehilangan atas barang muatan dan barang
kepunyaan awak kapal atau penumpang, dan segala sesuatunya berjalan dengan
baik dan tertib.
Di laut,
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . Nahkoda Kapal . . . .
........
(NAMA)
8
*) Posisi harus sama dengan posisi
Tersebut dalam format 5
PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN SURAT-SURAT
Nama Kapal yang diperiksa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal :..................................
Pukul :..................................
Posisi :..................................
____ Yang bertandatangan di bawah ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X) Jabatan

Nakhoda perahu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menerangkan bahwa pada
waktu melakukan pemeriksaan sebagai berikut :
a. Surat-surat (sertifikat) kapal lengkap sesuai ketentuan perundang-

undangan yang ditentukan.
b. Tidak memiliki surat-surat seperti di bawah ini dimana hal itu

diharuskan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
. . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XX)
Di laut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. Nahkoda
Kapal . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan/Cap
Keterangan : (Nama Terang)

X) Sebutkan nama lengkap.
XX) Untuk sub pasal a dan b coret yang tidak
Perlu.
9
PERNYATAAN KEADAAN MUATAN
Nama Kapal yang diperiksa : Kapal TB Neli 51 dan Tongkang Princess Sofia
Tanggal : 12 Februari 2020
Jam : 20:00
Posisi pemeriksaan : Selat Makasar
Yang bertandatangan di bawah ini Febi bintoro, Jabatan Nakhoda Kapal TB Neli 51
menerangkan bahwa keadaan muatan sebelum pemeriksaan adalah sebagai berikut :
a. Muatan sesuaikan dengan daftar muatan **).
b. Muatan berbeda dengan daftar muatan, dengan penjelasan sebagai

berikut :
muatan kayu rimba campuran
Di laut Selat Makasar

Nakhoda Kapal TB Neli 51
Febi Bintoro
*) Posisi harus sama dengan posisi

Tersebut dalam format 5.
**) Coret yang tidak sesuai.
10
PERNYATAAN TIDAK TERSEDIA BUKU JURNAL
Nama Kapal yang diperiksa :..................................
Tanggal :..................................
Pukul :..................................
Posisi pemeriksaan :..................................
Yang bertandatangan di bawah ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nama lengkap),

Jabatan Nakhoda kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menerangkan bahwa di
kapal kami tidak tersedia buku jurnal kapal.
Pernyataan ini dibuat dalam rangka adanya kehendak dari Tim Pemeriksa dari
KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk membuat catatan di buku jurnal
kapal . . . . . . . . . . . . . . . .
Dilaut . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . .
. Nahkoda
Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( N a m a )
11
(KOP SURAT)
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN KAPAL DAN ORANG *)

Nomor : PRIN- / / /
Pertimbangan : 1. Adanya dugaan keras berdasarkan bukti permulaan yang

cukup bahwa para tersangka yang akan disebutkan dibawah ini
secara bersama-sama dan bersekutu atau sendiri-sendiri pada
tangga . . . . . . . . . . . . . . disekitar
laut/pulau . . . . . . . . . . . . . . . . . . telah melakukan tindak pidana:
................................................ ....
.....................................................
.....................................................
..........
melanggar ketentuan dalam pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
....................
3. Untuk kepentingan penyelidikan, terhadap tersangka perlu
dilakukan penangkapan, yang untuk pelaksanaannya harus
dikeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1.
Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xx)
2.
Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxx)
D I- P E R I N T A H K A N
Kepada : NAMA, PANGKAT, NRP.

JABATAN . . . . . . . . . . . . . (selaku penyidik)
Untuk : 1. Melakukan penangkapan terhadap kapal dan orang

(tersangka) sebagai berikut:
a. Identitas kapal :
1) Nama kapal :....................
2) Bendera :....................
3) Ukuran :..............
4) Nama Nahkoda :....................
5) Pemilik :....................
12
6) Alamat pemilik :....................
b. Identitas tersangka I :
1) Nama lengkap :..............
2) Tempat lahir :....................
3) Tanggal lahir :....................
4) Jenis kelamin :..............
5) Kebangsaan :....................
6) Tempat tinggal :....................
7) Agama :....................
8) Pekerjaan :....................
2. Penangkapan dilakukan sampai dengan diserahkannya

kapal dan atau para tersangka di pelabuhan dimana perkara
tersebut dapat diproses lebih lanjut, paling lama 7 (tujuh) hari
terhitung mulai dikeluarkan Surat Perintah ini.
3. Membuat Berita Acara Pelaksanaan.
4. Melaksanakan perintah dengan seksama dan penuh rasa

tanggung jawab.
S e l e s a i.
Dikeluarkan di : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pada tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KOMANDAN KRI . . . . . . . . . . . . . . . .
SELAKU PENYIDIK
NAMA
TEMBUSAN : PANGKAT, KORPS, NRP.
1. PARA TERSANGKA.
2. KELUARGA/PERWAKILAN/KONSULAT
NEGARA TERSANGKA.
3. .....................................
(sesuai kebutuhan)
x) Khusus terhadap tindak pidana yang

terjadi di ZEE Indonesia.
xx) Dasar hukum sebagai penyidik.
xxx) Dasar hukum menangkap kapal dan orang.
13
KOP SURAT
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENANGKAPAN KAPAL DAN ORANG
____ Pada hari ini . . . . . . . . . . . . tanggal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . .

. . disekitar laut/pulau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atau pada posisi . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . saya/kami :
Nama :...........................................
Pangkat/NRP :...........................................
Jabatan :...........................................
Bertindak selaku penyidik atas dasar pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam

rangka melaksanakan Surat Perintah Penangkapan Kapal dan Orang Nomor . . . . .
..tanggal . . . . . . . . . . . . telah melakukan penangkapan terhadap :
1. Kapal dengan identitasnya adalah :

a. N a m a kapal
:.......................................
b. Bendera :.......................................
c. Ukuran :....................................
...
d. Nama Nahkoda :.......................................
e. Pemilik :.......................................
f. Alamat pemilik :.......................................
2. Tersangka I yang identitasnya adalah :

a. Nama lengkap : .......................................
b. Tempat lahir : .......................................
c. Tanggal lahir : .......................................
d. Jenis Kelamin
: .......................................
e. Kebangsaan : .......................................
f. Tempat tinggal : .......................................
g. Agama : .......................................
h. Pekerjaan : .......................................
Tersangka/para tersangka ditangkap karena diduga melakukan tindak pidana . . . . . . .

.....................................................................
14
.....................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana diuraikan dalam SPRIN
PENYIDIKAN tersebut di atas.
Penangkapan ini dilakukan untuk selama 7 (tujuh) hari, terhitung tanggal . . . . . .

. . . . . . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, yang masing-masing tersangka telah diberi tembusannya.
JABATAN
PARA TERSANGKA SELAKU PENYIDIK
NAMA
PANGKAT, KORPS-
NRP.
15
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH MEMBAWA KAPAL *)

Nomor : Sprin / / /
Pertimbangan : 1. Adanya bukti permulaan untuk menduga bahwa Febi

Bintoro selaku Nahkoda Kapal TB Neli 51 beserta anak buah
kapal, melakukan perbuatan
a. Tidak membawa SPB
b. Membawa muatan yang melebihi ketentuan
melanggar pasal
a. Pasal 117 (2) UU NO.17/2008 kelaiklautan kapal
b. Pasal 302 (1) UU NO.17/2008 kelaiklautan kapal
c. Pasal 219 (1) UU NO.17/2008 SPB
d. Pasal 323 (1) UU NO.17/2008 SPB
2. Terdapat kekawatiran bahwa para tersngka beserta

kapalnya akan melarikan diri atau dengan cara lain
menghindarkan diri dari pemeriksaan lebih lanjut.
3. Bahwa untuk kepentingan penyidikan perlu membawa

kapal, anak buah kapal dan muatannya ke pelabuhan terdekat
yang ditunjuk, yang untuk pelaksanaannya harus dikeluarkan
Surat Perintah.
Dasar : Pasal 282 (1) UU RI NO.17/2008 tentang pelayaran Skep

Pangab no 907/XII/1987 tanggal 23 Desember 1957
Surat Perintah Penyidikan Dan KRI YOS SUDARSO-353 Nomor

SPRIN/ 007 / II / 2020 / tanggal 12 Februari 2020
DIPERINTAHKAN
Kepada : PANGKAT, NAMA, NR

JABATAN . . . . . . . . . . . . . SELAKU PENYIDIK
16
Untuk : 1. Membawa kapal . . . . . . . . . . .berbendera . . . . . . . . .
Nahkoda kapal bernama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(nama
lengkap), anak buah kapal dan muatannya ke
pelabuhan/pangkalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan cara
digandeng/dikawal/Perintah Ad Hoc.
3. Melaksanakan perintah dengan seksana dan penuh

tanggung jawab.
S e l e s a i.
Dikeluarkan di : .......
....... Pada tanggal : .....
.........
KOMANDAN
KRI . . . . . . . . . . . .
SELAKU PENYIDIK
t.t.
N A M A
PANGKAT, KORPS,
NRP.
X) Khusus terhadap tindak pidana
Yang dilakukan di Perairan Indonesia
(bukan di ZEE Indonesia).
XX) Dasar hukum sebagai penyidik.
XXX) Dasar hukum wewenang membawa kapal dan

Penumpangnya.
17
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH AD HOC *)

Nomor : SPRIN- / /
Pertimbangan : 1. Adanya bukti permulaan untuk menduga bahwa . . . . . . . .

. . . . . . . . (nama lengkap) selaku Nahkoda
kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beserta anak buah kapal,
melakukan perbuatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
...................................................
. . . . . . . . . . . . melanggar pasal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
..............................
2. Bahwa untuk kepentingan penyidikan perlu

memerintahkan agar kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan
seluruh ABK serta muatannya menuju ke pelabuhan . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . yang untuk pelaksananannya harus
dikeluarkan Surat Perintah.
3. Surat Perintah Penyidikan DAN KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dasar : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . xx)
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . xxx)
3. Surat Perintah Penyidikan DAN KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . .
.........
DIPERINTAHKAN
Kepada : Nahkoda
Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk : 1. Selambat-lambatnya jam . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . .

. . . . . . . . kapal anda sudah bertolak menuju ke . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . dimana akan diadakan pemeriksaan lebih lanjut.
18
2. Rute yang Tuan harus tempuh adalah sebagai berikut :
...................................................
........................................... .......
............
3. Di Kapal Tuan akan

ditempatkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang bertugas untuk
mengawasi pelaksanaan perintah ini.
.
4. Mereka tidak akan mencampuri pekerjaan-pekerjaan di
kapal atau urusan navigasi, tetapi selalu siap sedia untuk
memberikan bantuannya kepada Tuan dan apabila diperlukan
perawatan atas diri anggota tersebut, maka perawatan tersebut
dibebankan serta dipertanggungjawabkan kepada Tuan.
5. Perintah Ad hoc ini agar dilaksanakan Nahkoda dan

ditindaklanjuti oleh aparat penegak hukum lain sesuai
ketentuan Undang-undang.
Di laut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Komandan KRI/Nakhoda Kapal. . . . . . . . . . . .
Tanda tangan/Cap
NAM A
PANGKAT/NRP
x) Khusus terhadap kapal berbendera Indonesia
xx) Dasar hukum sebagai penyidik
xxx) Dasar hukum wewenang meng Ad Hoc Kapal
19
(KOP SURAT)
PRO JUSTICE
AD HOC ORDER
NO : PRINT- / /
Consider : 1. That . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
Based on : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
ORDER
To : Captain of the
vessel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.
Proceed with your ship exactly
at . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hour
to . . . . . . . . . . . . . . . where fuether examination will be held.
2. The route ordered is as follows : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . you ought to take the shortest and the safest way
and you are not allowed to enter any harbour on your way.
3. For the supervision of the execution of this order on board

your ship will be posted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
they eill not interfere with the work and navigation of the ship.
If necessary they are ready to assist you any time you need,
their provition during the stay on is your respons inility.
I here with declare that the order is know to me and is understood.
Place of issued :......

.......
Date :......
.......
20
KRI
:............. C.O.
ATTENTION : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................
...................
(KOP SURAT)
BERITA ACARA TENTANG TINDAKAN MEMBAWA

KAPAL/TONGKANG DENGAN PENUMPANG DAN
MUATAN KE PELABUHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pada hari . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . saya/kami :
Nama : ...................................
Pangkat/NRP : ...................................
Jabatan : ...................................
Berdasarkan
1. Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................. ...................................
.....................................................................
..............................
2. Surat perintah DAN KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . tentang Perintah Membawa
Kapal.
Telah melaksanakan tugas membawa kapal yang dilakkan dengan cara sebagai
berikut:
Pada hari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . dari posisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(lintang/bujur) mulai membawa kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
berbendera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan data-data sebagai berikut :
1. Nama ABK/Penumpang
a. ...............................
b. ...............................
c. ...............................
d. ...............................
2. Muatan
a. ...............................
b. ...............................
Dst.
3. Dan lain-lain bila diperlukan
Pada hari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jam . . . . . . . . . . . . tiba di pelabuhan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang dalam membawa
21
kapal tersebut dilakukan dengan cara . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(dikawal/digandeng/menempatkan pengawal/memindahkan
ABK ke KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / memindahkan peralatan kapal ke KRI. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . yang untuk pemindahan tersebut telah dibuat Berita Acara terlampir.
X).
Setelah tiba di pelabuhan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABK/ Peralatan/Dokumen

telah dikembalikan ke kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam keadaan lengkap
dan baik.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat atas kekuatan Jabatan, telah dibaca,
dimengerti dan disetujui isinya oleh Nahkoda Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kemudian
ditanda tangani oleh Nahkoda, saya (penyidik) dan para saksi.
NAHKODA KAPAL YANG MEMBAWA KAPAL

JABATAN
SELAKU PENYIDIK
SAKSI-SAKSI :
1. Atok Prayala Harsudianto
2. Novan Pratama
X) Yang menjadi lampiran adalah format ………
22
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA TENTANG TINDAKAN

PENENGGELAMAN KAPAL KM . . . . . . . . . . . . .
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . .

bulan . . . . . . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . saya : ______________________
Nama :..........................................
Pangkat/NRP :..........................................
Jabatan :..........................................
Berdasarkan Surat Perintah Komandan KRI . . . . . Nomor : Sprin/ / /20…

tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . telah menenggelamkan KM . . . . . . . . . . . . . . pada
tanggal. . . . . . .bulan . . . . . . . . . . . . . .tahun . . . . . . . . . . . . . .sekira pukul . . . . . . . . .
pada posisi. . . . . . . . . . . . . . dalam keadaan terpaksa dan mendesak. Tindakan
tersebut diambil karena :
1. Diketahui sedang melakukan kejahatan atau tindak pidana . . . . . . . . . .

sebagaimana tersebut pada pasal . . . . . . . . . . dengan membawa ABK, barang bukti
(terlampir).
2. Pada saat kapal tersebut di Ad Hoc/kawal/gandeng ternyata kapal sedang

dalam keadaan bocor, tidak dapat diperbaiki dan cuaca sangat buruk.
3. ...............................................................
.......
___ Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di . . . . . . . . . . . . pada hari
dan tanggal seperti tersebut di atas.
NAHKODA KM. YANG MEMBAWA KAPAL

SELAKU
KETUA TIM KAWAL
NAMA NAMA
PANGKAT/NRP.
Mengetahui:
DAN KRI . . . . . . . . . . . . .
Selaku Penyidik
NAMA
PANGKAT/NRP.
23
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENERIMAAN

ABK/PERALATAN/SURAT-SURAT KAPAL. . . . . . . . . . . . .
Pada hari ini, . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . jam, . . . . . . . . . . . . bertempat di

kapal . . . . . . . . . . . . . . . yang sedang berada di posisi . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar
laut/pulau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , saya/kami : ______________________
Nama : .....................................
Pangkat/NRP : .....................................
Jabatan : .....................................
(selaku penyidik)
Menunjuk Surat Pemberitahuan tentang tindakan dalam rangka membawa

kapal Nomor . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . telah menerima
penyerahan dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(nama lengkap) selaku Nahkoda kapal .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . berbendera . . . . . . . . . . . . . . . .
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orang ABK Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

masing-masing :
a. Nama lengkap : ...................................

Tempat lahir :
...................................
Umur/tgl. Lahir : ...................................
Jenis kelamin :
...................................
Kebangsaan : ...................................
Tempat tinggal : ...................................
Agama : ...................................
Pekerjaan : ...................................
b. Nama lengkap : ...................................

dst, sesuai jumlah ABK.
2. Dokumen berupa :
a. Nama dokumen : ...................................

Merk : ...................................
Kondisi : baik/rusak.
Ciri-ciri khusus : ...................................
b. Dst. Sesuai peralatan yang ada.
3. Peralatan berupa :
a. Nama peralatan : ...............................

Merk : ...................................
24
Kondisi : ...................................
Ciri-ciri khusus : ...................................
b. Dst. Sesuai peralaan yang ada.
ABK dan barang-barang pada butir 1, 2 dan 3 diatas untuk sementara

ditempatkan/disimpan di KRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga tiba pelabuhan . . . .
........................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan

Sumpah Jabatan, telah dibacakan dalam bahasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nakhoda telah mengerti dan menyetujui isinya serta diberi tembusannya.
YANG MENERIMA PENYERAHAN

YANG MENYERAHKAN JABATAN
NAHKODA KAPAL SELAKU PENYIDI
NAMA NAMA
PANGKAT/NRP
SAKSI-SAKSI:
1. NAMA, PANGKAT, NRP. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. NAMA, PANGKAT, NRP. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENYERAHAN BERKAS PERKARA

BERIKUT BARANG BUKTI
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . .

tahun . . . . . . pukul . . . . . . . . . . . . , masing-masing yang bertandatangan di bawah
ini :
1. Nama : ...................................
Pangkat/NRP : ...................................
J a b a t a n : DAN KRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selanjutnya disebut Pihak Pertama. __________________
2. Nama :...................................
Pangkat/NRP :...................................
J a b a t a n : DANLANAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selanjutnya disebut Pihak Kedua. ___________________
_____ Pihak pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, para tersangka,
barang bukti dan berkas acara pemeriksaan dalam keadaan lengkap dan baik/buruk
terdiri atas :
1. Kapal/KM . . . . . . . berbendera . . . . . . . beserta Nakhoda dan ABK . . . . . . . (.

. . . ) orang.
2. Ikan/ . . . . . . . . . . . . . . .
sebanyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alat-alat perlengkapan berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . .)
4. Berkas
perkara.___________________________________________________
5. Lain-lain. _______________________________________________________
_____ Demikian Berita Acara Penyerahan Berkas Perkara berikut barang bukti ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di . . . . . . . . . . . . . pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas.
YANG MENERIMA YANG MENERIMA

PIHAK II PIHAK I
NAMA NAMA
PANGKAT/NRP PANGKAT/NRP
SAKSI I SAKSI II
26
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENDAPAT

(RESUME)
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . .

.bulan . . . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . saya/kami :
1. N a m a :...............................................
Pangkat :...............................................
NRP :...............................................
2. N a m a :...............................................
Pangkat :...............................................
N RP :...............................................
selaku Penyidik berdasarkan. . . . . . . . . . . . . . . . ., setelah membaca keterangan

para saksi, tersangka dan memperhatikan barang bukti, yaitu:
I. KETERANGAN PARA SAKSI :
1. Saksi I : (nama saksi, pekerjaan saksi), menerangkan sebagai

berikut:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
2. Saksi II : (nama saksi, pekerjaan saksi), menerangkan sebagai

berikut:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
3. Saksi III : (nama saksi, pekerjaan saksi),menerangkan sebagai

berikut:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
4. Dan seterusnya.
II. KETERANGAN PARA TERSANGKA :
1. Tersangka I, (nama, pekerjaan), pada pokoknya menerangkan

sebagai berikut:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Dan seterusnya.
2. Tersangka II (nama, pekerjaan), pada pokoknya menerangkan

sebagai berikut:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dan seterusnya.
III. ALAT BUKTI LAINNYA:

(Seperti tercantum dalam daftar bukti).
IV. TENTANG HUKUMNYA:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Dan seterusnya.
(analisa tentang pembuktian).
V. KESIMPULAN;
Berdasarkan hal-hal tersebut butir I, II, III dan IV, kami simpulkan:
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. PENDAPAT:
Perbuatan tersangka I, II dst. Telah/tidak*) memenuhi unsur pelik yang

tercantum dalam pasal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
karenanya cukup/tidak cukup *) alasan untuk diajukan perkaranya ke sidang
pengadilan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat

sumpah jabatan.
YANG MEMBUAT BERITA ACARA

MENGETAHUI PENDAPAT
DAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PENYIDIK
NAMA NAMA
PANGKAT, KORPS, NRP. PANGKAT, KORPS, NRP.
NAMA
PANGKAT, KORPS, NRP.
28
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor : PRIN- / / /
Pertimbangan : 1. Adanya bukti permulaan untuk menduga bahwa:

N a m a
:......................................
Pekerjaan : Nahkoda Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan
ABK lainnya. *)
Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dilaut telah
melakukan tindak pidana:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
....................
melanggar pasal:
...............................................
...............................................
..........
2. Untuk membuat tentang tindak pidana yang disangkakan

perlu dilakukan penyelidikan, guna mencari dan mengumpulkan
bukti yang untuk pelaksanaannya harus dikeluarkan Surat
Perintah.
Dasar : 1.
Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . **).
2.
Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ***).
3. Hasil pemeriksaan tim Pemeriksa Kapal
tanggal . . . . . . . . . . . . .
DI – P E R I N T A H K A N
Kepada : 1. NAMA, PANGKAT – NRP

JABATAN
29
Untuk : 1. Melakukan penyidikan terhadap para tersangka tersebut
pada butir 1 pada bagian ”pertimbangan”.
2. Melaksanakan perintah dengan seksama dan penuh
tanggung jawab.
S e l e s a i.
Dikeluarkan di : . . . . . .. . .
.......
Pada tanggal
: ...............
KOMANDAN KRI . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
SELAKU PENYIDIK
NAMA
PANGKAT, KORPS – NRP.
TEMBUSAN:
1. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI . . . . . . . . . . . . . . .
(Sebagai laporan dimulainya penyidikan)
2. ............................................
(Sesuai kebutuhan)
*) Berdasarkan Keputusan Mahkamah Agung No. 1338

K / Pid / 1998 tanggal 1 September 1988, yang di
Nyatakan terbukti bersalah dalam penyerahan hanya
Nahkoda dan KKM.
**) Dasar hukum sebagai penyudik.
***) Dasar hukum wewenang dari penyidik.
30
(KOP SURAT)
……… , ……………………….
Nomor : ...............
Klasifikasi : ...............
Lampiran : ...............
Perihal : Pemberitahuan telah Kepada
dilakukannya penyidikan. Yth. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI.
di
..................
1. Sehubungan dengan tertangkapnya

kapal/KM . . . . . . . . . . . . . . . . bendera . . . . . . oleh
KRI . . . . . . . . . . . . . ., maka dengan ini diberitahukan telah dilakukan
penyidikan terhadap KM . . . . . . . . . . . . . . tersebut.
2. Tindakan penyidikan tersebut sangat perlu dilakukan kepada para

tersangka yang diduga keras telah melakukan tindak pidana
perikanan/pelayaran/penelitian tanpa adanya izin yang sah dari
pemerintah Republik Indonesia sebagaimana dirumuskan dan diancam
dengan hukuman yang diatur dalam pasal . . . . . . . . . . . . .
3. Sebagai kelengkapan pemberitahuan, di bawah ini disampaikan

data yang ada hubungannya dengan kasus yang disidik tersebut
sebagai berikut :
a. Identitas kapal :
1) Nama kapal : .....................

2) Jenis kapal : .....................
3) Bendera : .....................
4) Tonage : .....................
5) Terbuat dari : .....................
6) Nama Nahkoda : .....................
7) Awak Kapal : . . . . . . . . (. . . . . . .) orang
termasuk Nakhoda dan KKM-
nya.
31
8) Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
9) Muatan : a) .................
b) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10) Posisi ditangkap : . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . .

yang masih termasuk dalam perairan wilayah/zona
tambahan/ZEE Indonesia, di laut bebas.
4. Demikian untuk menjadi maklum.
KOMANDAN
Selaku
PENYIDIK
Tembusan : NAMA
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PANGKAT/NRP
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
DAFTAR : ISI BERKAS PERKARA PIDANA ATAS NAMA
TERSANGKA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Isi Barang Ditahan/ Tidak ditahan Dibebaskan
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
KOMANDAN
Selaku
PENYIDIK
N A M A
PANGKAT/ NRP
33
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor : PRIN- / /
Pertimbangan : 1. Adanya dugaan keras berdasarkan bukti yang cukup bahwa

para tersangka yang akan disebutkan di bawah ini, secara
bersama-sama dan bersekutu atau sendiri-sendiri, pada tanggal. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . disekitar laut/pulau . . . . . . . . . . . .
......................................................
. . . . . . . . .telah melakukan tindak pidana: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................
......................................................
......................................................
...................................................

melanggar ketentuan dalam
pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................
.....................................................
... .
3. Adanya keadaan yang menimbulkan kekhawatiran bahwa

tersangka akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan
barang bukti dan atau mengulangi melakukan tindak pidana, dan
karenanya untuk kepentingan penyidikan perlu dilakukan
penahanan, yang pelaksanaannya harus dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . x) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........
2. Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . xx) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........
DIPERINTAHKAN
34
Kepada : NAMA, PANGKAT – NRP.
JABATAN . . . . . . . . . . . . . . . (selaku penyidik)
Untuk : 1. Melakukan penahanan terhadap para tersangka :
a. Nama lengkap :
.................................
Tempat lahir :
.................................
Tanggal lahir :
.................................
Jenis Kelamin :
.................................
Kebangsaan :
.................................
Tempat tinggal :
.................................
Agama :
.................................
Pekerjaan :
.................................
b. Nama lengkap : ..............................
dst.
2. penahanan dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara/ ri

rumah cq. Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
untuk paling lama 20 (dua puluh) hari.

4. Melaksanakan perintah dengan seksama dan penuh
tanggung jawab.
S e l e s a i.
Dikeluarkan
di : . . . . . . . . . . . . . .
Pada tanggal : . . . . . . . . . . . . .
... KOMANDAN . . . . . . . . . . . . . . .
.
Kepada: Ybs. Untuk dilaksanakan SELAKU
PENYIDIK
35
NAMA
PANGKAT, KORPS –
NRP
TEMBUSAN;
1. PARA TERSANGKA.
2. KELUARGA TERSANGKA/PERWAKILAN/
KONSULAT NEGARA TERSANGKA.
3. .......................................
(sesuai kebutuhan)
x) Dasar hukum sebagai penyidik.
xx) Dasar hukum menahan tersangka.
36
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENAHANAN
1. Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bertempat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
saya/kami :
N a m a
: ........................................
.
Pangkat/Korps/NRP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Bertindak selaku penyidik atas dasar pasal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....................................................................
................................................... .................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam rangka melaksanakan surat perintah
dari DAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telah melakukan penahanan
atas diri tersangka :_____________________________
a. Nama lengkap : ...................................

....
Tempat lahir : .......................................
Tgl. Lahir/umur : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Kebangsaan : .......................................
Tempat tinggal : .......................................
Agama : .......................................
37
Pekerjaan : .......................................
b. Nama lengkap : .......................................
(dan seterusnya sesuai jumlah tersangka).
2. Tersangka/para tersangka ditahan karena diduga melakukan tindak

pidana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . melanggar ketentuan dalam
pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana diuraikan
dalam SPRIN PENYIDIKAN tersebut di atas.
3. Penahanan ini dilakukan untuk paling lama 20 (dua puluh) hari, terhitung mulai
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dilaksanakan di rumah cq. Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
4. Dengan Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, yang masing-masing tersangka telah diberi tembusan.
JABATAN
TERSANGKA SELAKU PENYIDIK,
NAMA NAMA
PANGKAT, KORPS,
NRP.
38
(KOP SURAT)
Nomor : ..............
Klasifikasi : ..............
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Pemberitahuan telah dilakukan
penggeledahan Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI
..........................
..
di
1. Sehubungan dengan telah ditangkapnya kapal/KM . . . . . . . . .

berbendera . . . . . . . . . . . . . . oleh KRI/KAL . . . . . . . . . . . . . dan
diserahkan kepada Satgaskamla/Lanal. . . . . . . . . . . . untuk dilakukan
penyidikan, maka dengan ini memberitahukan dan sekaligus mohon
persetujuan tentang telah dilakukannya penggeledahan terhadap
kapal/KM . . . . . . . . . . . . . . beserta isi/muatannya.
2. Tindakan penggeledahan tersebut sangat perlu sekali dan
mendesak mengingat para awak kapal KM . . . . . . . . . . . . . . tersebut
diduga keras telah melakukan tindak pidana . . . . . . . . . . . . . . di wilayah
perairan . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana dirumuskan dan diancam
dengan hukuman pidana sesuai yang diatur dalam pasal . . . . . . . . . . .
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini dilampirkan :
a. Surat Perintah Penyelidikan.
b. Surat Perintah Penggeledahan.
c. Berita Acara Penggeledahan.
d. Daftar Barang Bukti.
4. Demikian untuk menjadi maklum dan mohon persetujuan.
39
KOMANDAN
Selaku
PENYIDIK
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN/PENYITAAN

Nomor : PRIN- / / /
Pertimbangan : 1. Adanya bukti permulaan untuk menduga bahwa . . . . . . . . .

. . . . . (nama lengkap) selaku Nahkoda kapal . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . beserta anak buah kapal lainnya melakukan
tindak pidana melanggar ketentuan pasal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yaitu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
......................................... ...........
.....................................................
............................................
2. Bahwa untuk kepentingan penyidikan perlu dilakukan
penggeledahan /penyitaan.
x) 3. Bahwa penggeledahan/penyitaan tersebut dilakukan
dalam keadaan yang sangat perlu dan mendesak, karenanya
tidak mungkin mendapatkan surat izin Ketua Pengadilan Negeri
terlebih dahulu.
4. Untuk pelaksanaannya harus dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
. . . . . . . . xx)
2. Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
. . . . . . . xxx)
3. Surat Perintah penyidikan dari DAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanggal . . . . . .. . . . . . . . . . . .
40
x) 4. Surat Penetapan Ketua Pengadilan
Negeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tentang ijin
penggeledahan/penyitaan.
DIPERINTAHKAN

JABATAN . . . . . . . . . . . . .
Untuk : 1. Melakukan penggeledahan terhadap Kapal. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . berbendera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nahkoda
bernama . . . . . . . . . . . . .
2. Melakukan penyitaan terhadap:
a. Kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bendera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
buatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . gross
ton/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DWT.
b. Peralatan untuk menangkap ikan yang ada di kapal
tersebut.
c. Muatan Kapal.
d. Dokumen-dokumen.
e. Barang lain yang diduga diperoleh atau dipergunakan
setidak-tidaknya mempunyai hubungan langsung atau tidak
langsung dengan tindak pidana tersebut di atas.
3. Membuat Berita Acara pelaksanaan.
4. Melaksanakan perintah dengan seksama dan penuh rasa
tanggung jawab
S e l e s a i.
Dikeluarkan
di : . . . . . .. . . . . . . . .
Pada tanggal : . . . . . . . . . . . . .
. KOMANDAN . . . . . . . . . . . . . . .
.
Kepada : Ybs. Untuk dilaksanakan SELAKU
PENYIDIK
NAMA
41
PANGKAT, KORPS,
NRP.
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN/PENYITAAN
1. Pada hari ini . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . .jam . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bertempat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . saya/kami:
N a m a
: ........................................
.
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Bertindak selaku Penyidik atas dasar pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........,....... .. ..................................................
. . . . . . . . . . . . . . . dalam rangka melaksanakan Surat Perintah
Penggeledahan/Penyitaan dari DAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . telah melakukan penggeledahan di kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bendera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nahkoda kapal bernama . . . . . . . . . . . . .
....................................................
42
2. Sebelum melakukan penggeledahan, terlebih dahulu saya menunjuk tanda
pengenal saya dan Surat perintah Penggeledahan/Penyitaan tersebut di atas.
3. Nahkoda kapal selaku penanggung jawab di kapal tersebut menyatakan tidak

berkeberatab atas dilakukannya penggeledahan.
4. Penggeledahan dilakukan dengan disaksikan oleh:

1. N a m a : ........................................
Pangkat : ........................................
Jabatan : ........................................
2. N a m a : ........................................
Pangkat : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan hasil sebagai berikut:

a. Identitas kapal adalah:
1) Nama kapal : ........................................
2) Bendera : ........................................
3) Ukuran : ........................................
4) Nama Nahkoda : ........................................
5) pemilik : ........................................
6) Alamat Pemilik : ........................................
b. Di atas dek terdapat alat penangkap ikan jenis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . sebanyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Di dalam palka terdapat ikan jenis . . . . . . . . . . . . . . . . . jumlah + . . . . . . . . . . .
d. Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . terrdapat dokumen berupa . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (sesuai dengan kenyataan).
Selanjutnya barang tersebut pada butir a, b, c, d dan e untuk kepentingan penyidikan
disita dan dikuasai oleh penyidik.
(JABATAN)
5. Benda sitaan berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dibungkus dan disegel
SELAKU PENYIDIK,
dengan lak serta diberi label, sedangkan benda lainnya hanya diberi label karena
tidak mungkin dibungkus dan disegel.
NAMA
6. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, telah dibacakan dengan perantara penterjemah dan dimengerti dan disetujui
NAMA
isinya oleh nahkoda selaku Penanggung jawab atas kapal dan muatannya.
NAMA 43
NAHKODA KAPAL
NAMA
SAKSI I
SAKSI II
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
DAFTAR ADANYA BARANG BUKTI
NO NAMA BARANG BANYAKNYA JENIS DISITA DARI

1 2 3 4 5
1. Kapal dengan keterangan 1 unit Kapal Kekuasaan Ter-

Penangsangka
Ikap ikan.
Nama kapal : . . . . . . . . . . . . . .
Bendera :..............
Tenaga/DWT: . . . . . . . . . . . . . .
Dibuat dari : . . . . . . . . . . . . . .
Tahun :..............
Mesin utama
Merk :..............
Tahun :..............
Nomor :..............
Daya/HP :..............
Mesin Pembantu
Merk :..............
44
Tahun :..............
Nomor :..............
Daya :..............
2. Peralatan-peralatan khusus
1) Radar . . . . . . . . . set - s. d. a
2) Alat Komunikasi . . . . . . . . . set - s. d. a
3) Alat pengukur kedalaman laut . . . . . . . . . set -
s. d. a
4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alat penangkap Ikan . . . . . . . . . set GILL NET s. d. a
4. Muatan /Ikan
1) Ikan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ton Campuran
s. d. a
2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Surat-surat/buku-buku
1) Kartu Pelaut . . . . . . . . . buah -Dari tersangka I
s/d . . . . . . . . . .
2) Buku/Pas Kapal . . . . . . . . . buah - Dari kekuasaan
Tersangka – I
3) Peta Laut/Peta pelayaran . . . . . . . . . buah - s. d. a
4) Buku Pelaut . . . . . . . . . buah - s. d. a
5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ....
...........
6. Lain-lain
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ....
...........
2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ....
...........
*) Coret yang tidak perlu.
KOMANDAN KRI/LANAL/SIONAL/PA . . . . . .
45
SELAKU PENYIDIK,
NAMA
(KOP SURAT)
Nomor : ..............
Klasifikasi : ..............
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Pemberitahuan telah Kepada
dilakukannya penyitaan Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI
di
................
1. Sehubungan dengan telah ditangkapnya kapal/KM . . . . . . . . .

berbendera . . . . . . . . . . . oleh KRI/KAL . . . . . . . . . . . . . dan diserahkan
kepada Satgaskamla/Lanal. . . . . . . . . . . . untuk dilakukan penyidikan,
maka dengan ini memberitahukan dan sekaligus mohon persetujuan
tentang telah dilakukannya penggeledahan terhadap kapal/KM . . . . . . . .
. . . . . beserta isi/muatannya.
2. Tindakan penggeledahan tersebut sangat perlu sekali dan
mendesak mengingat para awak kapal KM . . . . . . . . . . . . . . tersebut
diduga keras telah melakukan tindak pidana . . . . . . . . . . . . . . di wilayah
perairan . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana dirumuskan dan diancam
dengan hukuman pidana sesuai yang diatur dalam pasal . . . . . . . . . . .
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini
dilampirkan :
a. Surat Perintah Penyelidikan.
46
b. Surat Perintah Penggeledahan.
c. Berita Acara Penggeledahan.
d. Daftar Barang Bukti.
5. Demikian untuk menjadi maklum dan mohon persetujuan.
KOMANDAN
Selaku
PENYIDIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN *)

( SAKSI I)
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jam. . . . . . . . . . . saya/kami:___________________________________
Nama : .............................................
Pangkat/NRP : .............................................
Jabatan : .............................................
bertindak selaku penyidik berdasarkan:

...............................................................
..
...............................................................
..
...............................................................
..
telah memeriksa seseorang sebagai saksi yaitu:
N a m a lengkap : .............................................
Tempat lahir : .............................................
U m u r /tgl. Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Kebangsaan : .............................................
Agama : .............................................
Pekerjaan : .............................................
_____Pemeriksaan terhadap saksi dalam rangka penyidikan perkara tersangka para

anak buah kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
berdasarkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atas pernyataan/penjelasan yang diajukan,
saksi memberikan jawaban sebagai berikut:
1. Sebelum diajukan pertanyaan-pertanyaan akan dijelaskan kepada

saudara bahwa saudana diminta keterangan sebagai saksi dalam perkara tersangka
para anak buah kapal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
berbendera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang disangka melanggar pasal . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yaitu pada
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . disekitar
laut/pulau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atau pada posisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. telah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah saudara mengerti atas apa yang telah saya

jelaskan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .?
2. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani
maupun rohani . . . . . ?
3. Apakah saudara kenal atau ada hubungan famili dengan para

tersangka tersebut . . . . . ?
Catatan : Tiap lembar berita acara pemeriksaan ditanda tangani saksi.
4. Pertanyaan yang menyangkut materi perkara terbatas hanya kepada

hal-hal yang didengar/dilihat/dialami saksi yang meliputi 5 W + 1 H.
5. Sehubungandengan tugas saudara di KRI apakah saudara dapat

memenuhi panggilan untuk menghadap Sidang pengadilan
Negeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . selaku saksi dalam perkara ini.
6. Berhubung kemungkinan besar saudara tidak dapat memenuhi

panggilan untuk menghadap Sidang Pengadilan Negeri, bersediakah saudara
bersumpah/berjanji untuk menguatkan keterangan saudara diatas.
7. Adakah hal lain yang akan saudara kemukakan.
Demikian berita Acara ini dibuat atas kekuatan Sumpah jabatan, telah dibaca,
dimengerti dan disetujui isinya oleh saksi, kemudian ditanda tangani oleh saksi dan
saya (penyidik).
SAKSI: PENYIDIK
t.t t.t
NAMA NAMA
x) a. Saksi ketua Tim Pemeriksa kapal.

b. Perwira Jaga.
c. Bintara Radar.
48
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
DAFTAR TERSANGKA DAN SAKSI
NOMOR IDENTITAS TERSANGKA KETERANGAN

1. TERSANGKA I
Nama : ................
Tempat lahir : ................
Tgl. Lahir/umur : ................
Jenis Kelamin : ................
Kebangsaan : ................
Tempat tinggal : ................
Agama : ................
Pekerjaan : ................
2. TERSANGKA II
Dst.
3. Saksi I
Dst.
(JABATAN)
SELAKU PENYIDIK
49
NAMA
PANGKA, KORPS, NRP.
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI X)

SAKSI AHLI/PENTERJEMAH
1. Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . bertempat

di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . saya:
______________________________________________
Nama : .............................................
.....
Pangkat/NRP : .............................................
.....
Jabatan : .............................................
.....
Bertindak selaku penyidik atas dasar Pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....................................................................
. . . . . . . . . . . . . dengan disaksikan oleh:
a. Nama :
........................................
Umur :
........................................
Pangkat : ....................................
....
50
Jabatan : ....................................
....
Tempat tinggal :
........................................
b. Nama :
........................................
dan seterusnya.
telah mengambil sumpah/janji dari seorang saksi ahli/ penterjemah
Nama : ....................................
Pangkat : ....................................
Jabatan : ....................................
Tempat lahir : ....................................
U m u r/tanggal lahir : ....................................
Jenis kelamin : ....................................
Kebangsaan : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Dengan lafal sebagai berikut xx)
“Demi Allah saya bersumpah bahwa keterangan yang akan saya berikan
dalam pemeriksaan ini adalah menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya,
berdasarkan keahlian yang saya miliki”.
2. Adapun keterangan saksi ahli ini/penterjemahan ini diperlukan dalam rangka

penyidikan perkara tersangka:
Nama : ....................................
Tempat lahir : ....................................
Tanggal lahir/umur : ....................................
Jenis kelamin : ....................................
Kebangsaan : ....................................
Tempat tinggal : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
3. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan

sumpah jabatan.
YANG BERSUMPAH/JANJI YANG MENGAMBIL SUMPAH/JANJI

JABATAN
SELAKU PENYIDIK
51
NAMA NAMA
SAKSI-SAKSI
a. ..........................
b. ..........................
x) Idem catatan dalam berita acara pengambilan
sumpah
xx) Lafal untuk penterjemah:
“Demi Allah saya bersumpah bahwa terjemahan yang saya lakukan dari
bahasa . . . . . . . . . . . . . . kedalam bahasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dan
sebaliknya, adalah menurut pengetahuan bahasa saya yang sebaik-baiknya,
dan saya terjemahkan dalam arti yang sebenarnya, tidak lain dari yang
sebenarnya”.
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( TERSANGKA )
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . .

.tahun. . . . . . . . pukul . . . . . . . . . . . . oleh saya. ______
Nama : .............................................
Pangkat/NRP : .............................................
Jabatan : .............................................
____ Bertindak selaku penyidik berdasarkan Surat Keputusan Pangab Nomor :

Skep/907/XII/1987 tanggal 23 Desember 1987, Surat Perintah Penyidikan Komandan
. . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : Sprin/ / /20. . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . .
20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telah memanggil dan melakukan pemeriksaan terhadap seorang :
Nama : .............................................
Umur : .............................................
Agama : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
52
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : .............................................
Alamat : .............................................
_____ Ia diperiksa selaku tersangka. . . . . . . . . . . . . . . dalam perkara pidana . . . . . . .

di wilayah/perairan. . . . . . . . . . Indonesia dengan menggunakan kapal/perahu . . . . . .
. . . . . . . . berbendera . . . . . . . . . . . . .berhubung tersangka dapat/tidak dapat
berbahasa Indonesia, maka pemeriksaan dilakukan dengan/tidak dengan juru bahasa
atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
_____ Atas pertanyaan-pertanyaan yang saya (pemeriksa) ajukan kepadanya, maka

ia (tersangka) memberi jawaban sebagai berikut : _______________________
1. Sebelum diajukan pertanyaan-pertanyaan, di jelaskan kepada Saudara bahwa

Saudara diminta untuk memberikan keterangan sebagai tersangka yang diduga telah
melakukan tindak pidana secara bersama-sama dan/atau sendiri-
sendiri . . . . . . . . . . . . . . melanggar Pasal . . . . . . . . . . . Apakah Saudara mengerti
atas apa yang telah saya jelaskan ?
1. Jawaban : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Apakah saudara dalam pemeriksaan ini berada dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani?
2. ....................................
3. Sesuai ketentuan Undang-undang dalam menjalani pemeriksaan ini Saudara

berhak di dampingi oleh Penasehat Hukum. Apakah Saudara akan gunakan hak
tersebut dalam pemeriksaan ini ?
3. ....................................
4. Pertanyaan-pertanyaan yang menyangkut materi perkara pidana yang

disangkakan (5W + 1H)
4. ....................................
5. Apakah saudara memiliki/membawa surat-surat izin/dokumen yang sah

dikeluarkan oleh pemerintah Republik Indonesia, yang berhubungan dengan
kegiatan-kegiatan Kapal Motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beserta ABK-nya
waktu selama berada di perairan wilayah/Zona Tambahan/ZEE Indonesia?
5. ....................................
53
6. Pada saat kapal saudara ditangkap oleh Kapal TNI AL sudah berapa banyak
hasil ikan yang saudara tangkap? __________________________
6.
....................................
..........................................
........
7. ...................................
7.
....................................
..........................................
........
8. ...................................
8.
....................................
..........................................
........
9. ...................................
9. ....................................
10. ...................................
10. ....................................
11. Apakah di dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau
dipengaruhi oleh pemeriksa? _____________________
11.
....................................
..........................................
........
12. Apakah ada hal-hal lagi yang akan saudara kemukakan kepada pemeriksa?
______________
12.
....................................
....
54
____ Setelah penyidik membacakan ulang hasil pertanyaan-pertanyaan dan
jawaban-jawaban yang termuat dalam Berita Acara Pemeriksaan ini, maka ia
(tersangka) tetap membenarkan keterangan-keterangannya itu.
______________________
____ Untuk menguatkan keterangan-keterangan itu, maka ia (tersangka) telah

membubuhkan tandatangannya seperti tersebut di bawah ini.
____________________
YANG DIPERIKSA YANG

MEMERIKSA
PENYIDIK
(. . . . . . . . . . . . . . . .)
( . . . . . . . . . . . . . . . . .)
JURU BAHASA
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
DAFTAR ADANYA TERSANGKA
1. Tersangka I : N a m a : ...............................
Umur : ...............................
Agama : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Jenis Kelamin : ...............................
Kewarganegaraan : ...............................
Jabatan : ...............................
Alamat : ...............................
2. Tersangka II : N a m a : ...............................
55
Umur : ...............................
Agama : ...............................
Pekerjaan : .........................
Jenis Kelamin : ...............................
Kewarganegaraan : ...............................
Jabatan : ...............................
Alamat : ...............................
..............., ......
PENYIDIK
NAMA
PANGKAT/NRP
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jam . . . . . . . . . . . . bertempat di ruang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . saya/kami:
Nama : .............................................
Pangkat/NRP : .............................................
Jabatan : .............................................
Selaku penyidik berdasarkan pasal:
.....................................................................
....... .............................................................
.....................................................................
......................
Dengan disaksikan oleh:
56
1. Nama : ....................................
Umur : ....................................
Pangkat : ....................................
Jabatan : ....................................
2. Nama : ....................................
Umur : ....................................
Pangkat : ....................................
Jabatan : ....................................
Setelah mengambil sumpah/janji dari seorang saksi:
Nama : ....................................
Pangkat : ....................................
Jabatan : ....................................
Tempat tinggal : ....................................
Tempat lahir : ....................................
Umut/tgl. lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Kebangsaan : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Maksud pengambilam sumpah/janji, untuk menguatkan kesaksiannya yang

telah di tuangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam hubungannya dengan perkara
tersangka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nama nahkoda) beserta Anak Buah Kapal
lainnya berhubung kemungkinan saksi tidak dapat hadir dalam pemeriksaan di
Pengadilan Negeri, sehubungan dengan tugas dijajaran TNI AL.
Saksi yang diambil sumpah/janji telah mengucapkan lafal sumpah/janji sebagai

berikut:
“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA KETERANGAN YANG SAYA

BERIKAN SEBAGAI SAKSI DALAM RANGKA PERKARA
TERSANGKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BESERTA ANAK BUAH
KAPAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADALAH YANG SEBENAR-BENARNYA, TIDAK LAIN
DARI PADA YANG SEBENARNYA”.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan.
YANG MENGAMBIL SUMPAH/JANJI
JABATAN
YANG BERSUMPAH/BERJANJI
SELAKU PENYIDIK
t.t
t.t
57
NAMA
NAMA
SAKSI-SAKSI :
1. Nama, Pangkat, NRP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanda tangan.
2. Nama. Pangkat, NRP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanda tangan.
x) a. sumpah bagi yang beragama Islam.
b. janji bagi yang beragama Kristen atau sesuai

dengan kehendak saksi tanpa ucapan “Demi Allah”
dan biasanya ditutup dengan kalimat “Semoga
Tuhan menolong saya”.
(KOP SURAT)
………., ………………………
KEPADA
Nomor : ..............
Yth. KEPALA PENGADILAN NEGERI
Sifat : ..............
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permintaan Perpanjangan ................
Penahanan.
1. Dalam rangka penyidikan yang telah kami beritahukan dengan

Surat Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . atas nama tersangka:
Nama : ..................................
...
58
Tempat lahir : ..................................
...
Tanggal lahir/umur : ..................................
...
Jenis kelamin : ..................................
...
Kebangsaan : ..................................
...
Tempat tinggal : ..................................
...
Agama : ..................................
...
Pekerjaan : ..................................
...
yang disangka melakukan tindak
pidana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
..................................................
melanggar ketentuan pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
. . . . . . . . . . . . . berhubung pemeriksaan belum selesai, dengan ini
mengharap agar Kepala Kejaksaan
Negeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . memperpanjang
waktu penahanan rutan/rumah/kota untuk tersangka tersebut selama 40
hari terhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d tanggal . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang penahanannya dilakukan
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan fotocopy:

a. Surat Perintah Penangkapan/Penahanan Nomor . . . . . . . . . . .
. . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
b. Resume hasil pemeriksaan.
3. Adapun yang menyebabkan penyidikan belum selesai
adalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
...........................
4. Demikian agar menjadi maklum.
59
JABATAN
SELAKU PENYIDIK,
NAMA
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN PERPANJANGAN PENAHANAN
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . .

tahun . . . . . . . . . sekira pukul . . . . . . . . . WIB, oleh saya :
N a m a
: ........................................
.
.
J a b a t a n
: ........................................
.
60
Berdasarkan Surat Perintah Komandan . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari
Kepala Kejaksaan Negeri . . . . . . . . . . . . . . . .. Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . .
. . . . . . . . . . . . . . telah melaksanakan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan
terhadap tersangka :
Nama : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : .......................................
Untuk menjalani perpanjangan penahanan di Rumah Tahanan

Negara . . . . . . . . . . . . . . . selama empat puluh hari terhitung mulai
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . .

sumpah jabatan, dan untuk memperkuat tersangka membubuhkan tanda tangannya.
Berita Acara ini ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal seperti
tersebut di atas._______________________________
KOMANDAN
TERSANGKA Selaku
PENYIDIK
JURU BAHASA
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH MENGELUARKAN DARI TAHANAN

Nomor : PRIN- / /
Menimbang : 1. Bahwa kepentingan pemeriksaan sudah terpenuhi oleh sebab

itu penahanan tersangka tidak perlu diteruskan.
2. Bahwa pelaksanaanya harus dikeluarkan surat
perintah._______
61
Dasar : 1.
....................................................
x).
2. Pasal 24 ayat (8) UU No. 8 tahun 1981.
3. Surat Perintah Penahanan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.... tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Pendapat dari penyidik.
DIPERINTAHKAN
Untuk : 1. Mengeluarkan dari tahanan, terhitung mulai tanggal tersangka,
a. Nama lengkap : .............................

b. Tempat lahir : .............................
c. Tanggal lahir : .............................
d. Jenis Kelamin : .............................
e. Kebangsaan : .............................
f. tempat tinggal : .............................
g. Agama : .............................
h. Pekerjaan : .............................
i. SPRINDIK No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . .
Dikeluarkan
di : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pada tanggal :.................
KOMANDAN
Selaku
Tembusan : PENYIDIK
1. . . . . . . . . . . . . . .
2. Tersangka/Keluarga NAMA
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA MENGELUARKAN DARI TAHANAN
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . bul an . . . . . . . . . .

tahun . . . . . . . . . sekira pukul . . . . . . . . . oleh saya : ______________
N a m a
: ........................................
.
62
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Berdasarkan Surat Perintah mengeluarkan dari tahanan dari

Komandan . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . telah
mengeluarkan dari Rumah Tahanan Negara . . . . . . . . . . . . mengingat masa
penahanannya sudah habis, atas nama tersangka. _____________
Nama : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Kewarganegaraan : .......................................
Alamat : .......................................
____ Demikian Berita Acara dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
TERSANGKA KOMANDAN . . . . . . . . . . .
Selaku Penyidik
JURU BAHASA
___ Berita acara mengeluarkan dari tahanan dilakukan pada hari . . . . . . . . . .
tanggal . . . . . .
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
………., …………………
Nomor : ..............
Klasifikasi : ..............
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Penitipan Tahanan Non Justisial. Kepada
Yth. KEPALA KANTOR IMIGRASI
63
di
................
1. Sehubungan dengan telah tertangkapnya KM……oleh KRI……
pada tanggal……….di perairan ……..atau setidak-tidaknya pada wilayah
teritorial/ZEE Indonesia dan diduga keras telah melakukan tindak pidana
…… sebagaimana diatur dalam pasal…….UU Nomor … dengan
demikian kasusnya masih disidik oleh Lantamal/Lanal…...
2. Tersebut titik satu terhadap Nakhoda dan sebagian ABK yang

berkewarganegaraan asing telah dilakukan penahanan justisial di Mako
Lantamal/Lanal sedangkan ABK asing yang tidak termasuk dalam daftar
tersangka akan diserahkan kepada kantor imigrasi untuk proses
pemulangan ke negara asal. Bersama ini kami mohon untuk
menitipkan para ABK asing sebagaimana yang dimaksud dalam surat
kami ini, daftar para ABK yang akan dititipkan terlampir.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
KOMANDAN . . . . . . . . . . . . . .
Selaku Penyidik
Tembusan:
1.
2.
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENITIPAN

tahun . . . . . . . . . . . oleh saya : _________________________________
64
Nama : . . . . . . . . . . . . .
............................
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Telah menitipkan kepada :
N a m a
: ........................................
.
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Para tersangka atas nama (terlampir) dan saksi terlampir warga

negara . . . . . . . . . . . . sampai dengan penyerahan berkas perkara barang buktinya
kepada pihak Kejaksaan Negeri . . . . . . . . .
____ Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah
jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
________
YANG MENERIMA TITIPAN YANG MENITIPKAN

KEPALA KANTOR IMIGRASI KOMANDAN
Selaku
PENYIDIK
(KOP SURAT) …………..,……………………..
Nomor : .............. KEPADA

Klasifikasi : .............. YTH. KETUA PENGADILAN NEGERI
Lampiran : Satu berkas DI -
Perihal : Permohonan izin pelelangan ................
Benda sitaan.
65
1. Dengan ini diberitahukan bahwa benda sitaan berupa: . . . . . . . . .
..........................................................
. . . . . . . . . . . . diperkirakan akan:
a. Lekas resak *).
b. Menurun kwalitas/kwantitasnya *).
c. Pemakaian atau penggunaan *), terbatas karena mempunyai
batas waktu pemakaian *).
d. Biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi *).
2. Sehubungan dengan butir di atas, sesuai dengan ketentuan pasal

$% KUHAP jo keputusan Menteri Kehakiman R.I. No. M. 14. PW. 07. 03
tahun 1983tanggal 10 Desember 1983, dengan ini kami mohon izin
untuk melelang benda sitaan tersebut.
3. Sebagai kelengkapan, bersama ini dilampirkan:

a. Penetapan Ketua Pengadilan
negeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tentang izin/persetujuan *) menggeledah/menyita.
b. Surat perintah Penggeledahan/Penyitaan No. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Berita Acara Penyitaan
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Berita Acara hasil Pemeriksaan Benda Sitaan yang dibuat
oleh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tgl. . . . . . . . . . . . . .
..............
e. Demikian agar menjadi maklum.
f.
KOMANDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SELAKU PENYIDIK,
NAMA
TEMBUSAN : PANGKAT, KORPS, NRP.
1. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Sesuai kebutuhan)
(KOP SURAT) …………..,……………………..
Nomor : .............. K E P A D A YTH.

Klasifikasi : . . . . . . . . . . . . . . KEPALA KANTOR LELANG NEGARA
Lampiran : Satu berkas
DI -
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Perihal : Bantuan melelang benda
sitaan.
1. Dengan ini dimintakan agar saudara melelang benda sitaan

sebagaimana tercatat dalam register barang bukti Nomor . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . register perkara
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang berada/disimpan di . . .
.........................................
2. Pelaksanaan lelang tersebut agar dibuatkan risalah lelang dan

selanjutnya menyerahkan hasil bersih pelelangan kepada kami untuk
digunakan sebagai barang bukti pengganti dalam perkara
tersangka . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Atas bantuan saudara kami ucapkan terma kasih.
DAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SELAKU PENYIDIK,
NAMA
PANGKAT,KORPS, NRP.
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN/BARANG BUKTI

NOMOR : PRIN- / /
67
Pertimbangan : 1. Bahwa benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersangka
. . . . . . . . . . . sesuai dengan regieter bukti No. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . dalam kondisi sebagai berikut:
a. Lekas rusak/membahayakan *).

b. Menurunkan kwalitas/kwantitas *).
c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai
batas waktu tertentu *).
d. Biaya penyimpanan akan menjadi terlalu tinggi *).
Sebagaimana keterangan dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam
Berita Acara No. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oleh sebab itu barang-
barang tersebut perlu segera dilelang.
2. Bahwa kepada tersangka telah dimintakan persetujuan untuk

melelang barang tersebut, yang dalam hal ini tersangka menyatakan
setuju/tidak setuju *) sebagaimana pernyataan
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
Dasar : 1. ....................................................
.....
2. Pasal 45 UU No. 8 Tahun 1981 jo Keputusan Menteri
Kehakiman R.I. No. M. 14. PW. 07. 03 Tahun 1983 tanggal 10
Desember 1983 tentang Tambaha Pedoman Pelaksanaan HAP.
3. Izin Ketua Pengadilan
Negeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . .
........................
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. ....................................................
......
2. ....................................................
.....
Untuk : 1. Melaksanakan lelang barang bukti sitaan / barang bukti

dalam perkara pidana .............................................. di
Perairan………. Wilayah/ZEE Indonesia berupa : ___________
a. Kapal/KM............................berbendera....................…
b. Muatan......................................................................….
2. Melaporkan hasil pelelangan kepada Komandan ..............……

S e l e s a i.
Dikeluarkan di : ..................………........
Pada tanggal : ......................................
68
PENYIDIK
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN LELANG
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
69
Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Kewarganegaraan : ....................................................
Alamat : ....................................................
dengan ini menyatakan setuju atas dijual lelang barang/benda berupa :
1. Kapal//KM
...................................Bendera..................................................
2.
Peralatan.....................................................................................................
3. Muatan/Ikan sebanyak................................................................ton.
yang disita dari saya Nakhoda/pemilik kapal oleh

penyidik..............................................
TNI AL dalam perkara....................................................................................................
…
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai tanda

setuju, kemudian ditutup dan ditandatangani.
...........................................20........
…….
SAKSI I SAKSI II JURU BAHASA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NAKHODA/PEMILIK KM...............
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
70
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
Pada hari ini, ...........tanggal...........bulan............tahun.............sekira pukul ..

…..WIB, oleh saya : __________________________
Nama : ............................................................................................
Pangkat/NRP : ...........................................................................................
.
Jabatan : ...........................................................................................
Selaku Penyidik berdasarkan Surat Keputusan Pangab Nomor : Skep/907/XII/1987

tanggal 23 Desember 1987, Surat Perintah Komandan Nomor
:........................tanggal ................................dan Risalah/Berita Acara Pelelangan,
Tanggal .........................yang dibuat oleh..............................telah menerima barang
bukti berupa uang sebanyak ......................(.................................... ) yaitu dengan
rincian sebagai berikut :________
1. ...................................................................................................................
.
2.
....................................................................................................................
3.
....................................................................................................................
_____ Barang bukti berupa uang tersebut diterima dari :............................................

…..
Nama : .....................................................................................................
Pangkat/NRP
: .....................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
……….
dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ...............................................................................
Pangkat/NRP :.................................................................................
Jabatan : ................................................................................
2. Nama : ..........................................................................
Pangkat/NRP : .......................................................................
Jabatan : ............................................................................
_____ Demikian Berita Acara Penerimaan Lelang ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada tanggal seperti
tersebut di atas.
71
Yang menyerahkan Yang menerima
Komandan........
Selaku Penyidik
Saksi - saksi :
Saksi I Saksi II
(KOP SURAT)
72
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI
Pada hari ini,.........……….tanggal…............bulan….....……..tahun

……..........sekira pukul.......WIB, oleh saya :
Nama : ......................................................................................................
Pangkat/NRP
: ......................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
……….
Selaku Penyidik berdasarkkan Surat Keputusan Pangab Nomor : Skep/907/XII/1987

tanggal 23 Desember 1987 dan Surat Perintah Komandan Nomor
:........................tanggal ...............................................................
dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ............................................................................
Pangkat/NRP : ...........................................................................
Jabatan : ...............................................................................
2. Nama :............................................................................. …
Pangkat/NRP : ............................................................................
Jabatan : ...........................................................................
_____ Berdasarkan :____________________________________________________
1. Surat Perintah Komandan ..................... Nomor ............ tanggal.............

……….
2. Berita Acara Penyitaan tanggal .............................................................
…………
telah melakukan penyisihan sebagian hasil dari benda sitaan
berupa ......................................…
_____ Penyisihan benda sitaan tersebut untuk dipergunakan sebagai barang bukti
dalam sidang
Pengadilan.________________________________________________
_____ Demikian Berita Acara Penerimaan Lelang ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada tanggal seperti
tersebut di atas.
PENYIDIK
NAMA
PANGKAT/NRP.
(KOP SURAT)
73
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PENIMBANGAN BARANG

BUKTI BERUPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tahun . . . . . . . . . sekira pukul . . . . . . . . . bertempat di . . . . . . . . .oleh saya :
N a m a
: ........................................
.
.
J a b a t a n
: ........................................
.
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Komandan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor. . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan disaksikan oleh :
___________
1. Nama : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Kebangsaan : .......................................
Alamat : .......................................
2. Nama : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Kebangsaan : .......................................
Alamat : .......................................
Dengan melakukan penimbangan terhadap benda sitaan/barang bukti berupa . . . . . .
…………, ……………
PENYIDIK
NAMA
PANGKAT/NRP
74
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

Nomor : Sprin / / /
Pertimbangan : Untuk kepentingan penyidikan perlu dilakukan tindakan

pemusnahan barang bukti sitaan berupa ..............................dari
KM ..................... karena sudah membusuk dan tidak layak dikonsumsi
oleh manusia dan/atau membahayakan dan/atau sifatnya
terlarang/dilarang untuk diedarkan.
Dasar : 1. Pasal 45 UU Nomor 8 Tahun 1981 (KUHAP)
2. Surat Perintah Penyidikan Komandan .................................

Nomor : Sprin/ .....................................tanggal ..............................
3. Surat Perintah Penyitaan Komandan ................

……...........Nomor : Sprin/ ..............………………
tanggal ..............................
4. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan…………………….

…….Nomor : ………………………..tanggal ..............................…
5. .................................................................................................
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. .................................................................................................…
2. ……...........................................................................................
3. .................................................................................................…
Untuk : 1. Melaksanakan Pemusnahan Barang Bukti berupa ...........…….

2. Membuat Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti.
3. Melaporkan hasil pelelangan kepada Komandan ..............……
S e l e s a i.
Dikeluarkan di
: .......................................
Pada tanggal : .......................................
KOMANDAN
Selaku
PENYIDIK
NAMA
PANGKAT/NRP.
75
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

tahun . . . . . . . . . sekira pukul .. . . bertempat di . . . . . . . . . oleh saya :
Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Komandan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor. . . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surat Perintah Pemusnahan
Barang Bukti Nomor . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . .dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Kebangsaan : .......................................
Alamat : .......................................
2. Nama : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Jenis kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Kebangsaan : .......................................
Alamat : .......................................
telah melakukan pemusnahan barang bukti berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . .yang disita
berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor :. . . . . . . . . . . . . . . . . .
.tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam perkara . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana
dirumuskan dan diancam dengan hukuman yang diatur dalam
pasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan cara . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas.
NAHKODA/PEMILIK PENYIDIK
SAKSI-SAKSI
SAKSI I SAKSI II JURU BAHASA
76
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :..............................................
Umur :...................................................
Jenis kelamin :..............................................
Agama :..............................................
Pekerjaan :..............................................
Kebangsaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alamat :..............................................
dengan ini menyatakan setuju atas pemusnahan sejumlah barang bukti
berupa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dalam keadaan baik/rusak/busuk dan/atau karena barang terlarang/berbahaya, yang
disita dari saya/Nakhoda/pemilik oleh penyidik TNI AL dalam
pidana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................... ......................
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai tanda setuju,
kemudian ditutup dan
ditandatangani._______________________________________
....................................................20...
.......
SAKSI I SAKSI II JURU BAHASA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NAKHODA/PEMILIK KM............
77
(KOP SURAT)
UNTUK KEADILAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA

tahun . . . . . . . . . oleh saya :
N a m a
: ........................................
.
.
Jabatan : (Komandan . . . . . .)…………….. . . . . . . . . . . . . .
Telah menyerahkan para tersangka/saksi kepada : _____________________
N a m a
: ........................................
.
.
Jabatan : ( . . . . . .Kejari . . . )…………... . . . . . . . . . . . . . . .
Yang disaksikan oleh :

1. Nama : .......................................
Pangkat/NRP : .......................................
Jabatan : .......................................
2. Nama : .......................................
Pangkat/NRP : .......................................
Jabatan : .......................................
_____ Sesuai dengan daftar barang bukti dan para tersangka terlampir yang mana
telah selesai dilaksanakan penyidikan dalam kasus tindak pidana . … . . . . . . . . . . . . .
. . . di perairan wilayah /ZEE Indonesia yang dilakukan dengan
Kapal/KM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
_____ Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya
mengingat sumpah jabatan ditutup serta ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

KOMANDAN . . . . . . . . .
78
KEPALA KAJARI
Selaku
PENYIDIK
KUNCI ISIAN FORMULIR
A. DASAR HUKUM SEBAGAI PENYIDIK
NO. TINDAK PIDANA JABATAN DASAR HUKUM

1 TIPID DI ZEEI KOMANDAN Pasal 14 (1) UU No 5 Thn 1983 yo
(UU NO 5/1983) Skep Pangab No. Skep/907/XII/1987
NON Pasal 14 (1) UU No 5 Thn 1983 yo

KOMANDAN Skep Pangab No.
Slkep/907/XII/1987
Yo Sprindik Komandan ……….
Nomor …….. Tgl …………......
2 TIPID PERIKANAN KOMANDAN
(UU NO 31/2004) Pasal 73 (1) UU No 31 Thn 2004
NON
KOMANDAN Pasal 73 (1) UU No 31 Thn 2004 yo
Sprindik Komandan ………….
Nomor ………. Tgl ………….
3 TIPID PELAYARAN KOMANDAN
(UU NO 21/1992) Pasal 99 (1) UU No 21 Thn 1992 yo
Skep Pangab No. Skep/907/XII/1987
NON
KOMANDAN Pasal 99 (1`) UU No 21 Thn 1992 yo
Sprindik Komandan ………….
Nomor
4 TIPID PEMBAJAKAN/ KOMANDAN ……….. Tgl ……………
PEROMPAKAN
(PASAL 438 – 440 Pasal 14 TZMKO yo Skep Pangab
KUHP) NON No. Skep/907/XII/1987
KOMANDAN
Pasal 14 TZMKO yo Skep Pangab
No. Skep/907/XII/1987 yo Sprindik
Komandan ………… Nomor
5 TIPID KSDA HAYATI KOMANDAN …………
DAN EKOSISTEMNYA Tgl …………..
(UU NO 5/1990)
Pasal 40 (5) UU No 5 Thn 1990 yo
NON Psl 14 (1) UU No 5 Thn 1983 yo
KOMANDAN Skep Pangab No. Skep/907/XII/1987
Pasal 40 (5) UU No 5 Thn 1990 yo

Psl 14 (1) UU No 5 Thn 1983 yo
Skep Pangab No. Skep/907/XII/1987
yo Sprindik Komandan ………….
Nomor ……………. Tgl ……………
79
NO TINDAK PIDANA JABATAN DASAR HUKUM
6 TIPID LINGK. HIDUP KOMANDAN Pasal 40 (5) UU No 23 Thn 1997 yo

Pasal 25 UU No 5/1992 Pasal 14 (1) UU No 5 Thn 1983 yo
yo Pasal 13 (1) TZMKO Skep Pangab No.
yo Pasal 13 UU No 5 Skeop/907/XII/1987
Thn 1983 yo Skep NON
Pangab No. KOMANDAN Pasal 40 (5) UU No 23 Thn 1997 yo
Skep/907/XII /1987 Pasal 14 (1) UU No 5 Thn 1983 yo
(UU NO 23/1997) Skep Pangab No.
Skeop/907/XII/1987 yo Sprindik
Komandan ………… Nomor
7 KOMANDAN …………. Tgl …………..
TIPID BENDA CAGAR
BUDAYA Pasal 25 UU No 5/1992 yo Pasal 13
(UU NO 5/1992) (1) TZMKO yo Pasal 13 UU No 5
Thn 1983 yo Skep Pangab No.
NON Skep/907/XII /1987
KOMANDAN
Pasal 25 UU No 5/1992 yo Pasal
13 (1) TZMKO yo Pasal 13 UU No 5
Thn 1983 yo Skep Pangab No.
Skep/907/XII /1987 yo Sprindik
8 KEWENANG- Komandan ………… Nomor
TIPID SENPI DAN AN : POLRI …………… Tgl …………
HANDAK
(UU Drt NO 12/1951) Pasal 6 UU Drt No 12 Thn 1951
9 KEWENANG-
TIPID PENAMBANGAN AN : POLRI
PASIR LAUT DAN PPNS
(UU NO 11/1967) Pasal 6 (1) huruf a KUHAP
10 KEWENANG-
TIPID KEHUTANAN AN : POLRI
(UU NO 41/1999) DAN PPNS
Pasal 77 (1) UU No 41 Thn 1999
11 KEWENANG-
TIPID KEPABEANAN AN : PPNS
(UU NO 10/1995)
12 KEWENANG- Pasal 112 UU No 10 Thn 1995
TIPID KEIMIGRASIAN AN : POLRI
Pasal 47 UU No 9 Thn 1992
13 KEWENANG-
TIPID PSIKOTROPIKA AN : POLRI
Pasal 56 (1) UU No 5 Thn 1997
80
B. DASAR HUKUM TINDAKAN SEBAGAI PENYIDIK
NO TINDAK PIDANA DASAR HUKUM
UU NOMOR 5 THN 1983

( TP DI ZEEI)
1. Menghentikan/memeriksa kapal Pasal 106 yo Pasal 7 KUHAP yo Pasal 13

(Model 4, dasar 2) huruf a UU Nomor 5 Tahun 1983
2. Menangkap kapal dan orang Pasal 7 huruf d yo Pasal 17 KUHAP yo Pasal

(Model 12, dasar 2) 13 huruf a UU Nomor 5 Tahun 1983
3. Tertangkap Tangan dan Pasal 111 (1) dan (2) KUHAP

berbagai tindakan lain dalam
rangka penyidikan (Model 12,
dasar 2)
4. Pasal 106 yo Pasal 7 (1) yo Pasal 8 KUHAP
Berbagai tindakan dalam yo Pasal 13 huruf a dan b UU Nomor 5
penyidikan (Model 10, dasar 2) Tahun 1983
UU NO 31 TAHUN 2004
( TP PERIKANAN)
1.
Menghentikan/memeriksa kapal Pasal 106 yo Pasal 7 KUHAP yo Pasal 73 (4)
(Model 4, dasar 2) huruf e UU Nomor 31 Tahun 2004
2.
Menangkap/menahan/membawa Pasal 7 huruf d yo Pasal 17 KUHAP yo Pasal
kapal dan orang 73 (4) huruf e UU Nomor 31 Tahun 2004
(Model 12, dasar 2)
3.
Tertangkap Tangan dan Pasal 111 (1) dan (2) KUHAP
berbagai tindakan lain dalam
4. dasar 2)
Pasal 106 yo Pasal 7 yo Pasal 8 KUHAP yo
Berbagai tindakan dalam Pasal 73 (4) UU Nomor 31 Tahun 2004
5. penyidikan (Model 10, dasar 2)
Pasal 106 yo Pasal 7 huruf d yo Pasal 38 (2)
Menggeledah/menyita, Tanpa yo Pasal 39 (1) KUHAP yo Pasal 73 (4) huruf
ijin dari PN (model 17 dasar 2) d UU Nomor 31 Tahun 2004
6
Menggeledah/menyita, Dengan yo Pasal 39 (1) KUHAP yo Pasal 73 (4) huruf
ijin dari PN (model 27 dasar 2) d UU Nomor 31 Tahun 2004
81
7. Melelang benda sitaan Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf j yo Pasal 45

KUHAP yo Pasal 73 (4) huruf l UU Nomor
31 Tahun 2004
8. Memeriksa kelengkapan/ Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf e KUHAP yo

keabsahan dokumen Pasal 73 (4) huruf f UU Nomor 31 Tahun
2004
9. Mendatangkan orang ahli
Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf h KUHAP yo
Pasal 73 (4) huruf h UU Nomor 31 Tahun
10. Menghentikan penyidikan 2004
Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf i yo Pasal

109 (2) dan (3) KUHAP yo Pasal 74 (4) huruf
11. Mengadakan tindakan lain/ k UU Nomor 31 Tahun 2004
menurut hukum yang bertang -
gung jawab (Rekonsturksi dan Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf j KUHAP yo
lain-lain) Pasal 74 (4) huruf l UU Nomor 31 Tahun
2004
UU NO 21 TAHUN 1992
(TP. PELAYARAN)
1. Menghentikan/memeriksa kapal
(Model 4, dasar 2)
2. Menangkap/menahan/membawa Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf c KUHAP yo

kapal dan orang Pasal 99 (2) huruf d UU Nomor 21 Tahun
(Model 12, dasar 2) 1992
3. Tertangkap Tangan dan Pasal 7 huruf d yo Pasal 17 KUHAP yo

berbagai tindakan lain dalam Pasal 99 (1) UU Nomor 21 Tahun 1992
dasar 2)
4. Pasal 111 (1) dan (2) KUHAP
Berbagai tindakan dalam
penyidikan (Model 10, dasar 2)
5.
Menggeledah/menyegel/menyita Pasal 106 yo Pasal 7 yo Pasal 8 KUHAP yo
, Tanpa ijin dari PN (model 17 Pasal 99 (2) UU Nomor 21 Tahun 1992
dasar 2)
6. Pasal 106 yo Pasal 7 huruf d yo Pasal 38 (2)
Menggeledah/menyegel/menyita yo Pasal 39 (1) KUHAP yo Pasal 99 (2) huruf
, Dengan ijin dari PN (model 27 c UU Nomor 21 Tahun 1992
dasar 2)
82
yo Pasal 39 (1) KUHAP yo Pasal 99 (2) huruf
c UU Nomor 21 Tahun 1992
NO TINDAK PIDANA DASSR HUKUM

KUHAP yo Pasal 99 (1) UU Nomor 21
Tahun 1992
8. Memanggil/memeriksa Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf g KUHAP yo

saksi/tersanga Pasal 99 (2) huruf b UU Nomor 21 Tahun
1992
Pasal 99(1) UU Nomor 21 Tahun 1992
10. Menghentikan penyidikan
109 (2) dan (3) KUHAP yo Pasal 99 (2) huruf
g UU Nomor 21 Tahun 1992
11. Mengadakan tindakan lain/
menurut hukum yang bertang - Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf j KUHAP yo
gung jawab (Rekonsturksi dan Pasal 99 (1) UU Nomor 21 Tahun 1992
lain-lain)
UU NO 23 TAHUN 1997
( TP LINGKUNGAN HIDUP)
(Model 4, dasar 2) Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf c KUHAP yo
Pasal 40 (5) UU Nomor 23 Tahun 1997 yo
Pasal 14 (1) UU Nomor 5 Tahun 1983
2. Menangkap/menahan/membawa
kapal dan orang Pasal 7 huruf d yo Pasal 17 KUHAP yo
(Model 12, dasar 2) Pasal 40 (2) UU Nomor 23 Tahun 1997 yo
3. Tertangkap Tangan dan
berbagai tindakan lain dalam Pasal 111 (1) dan (2) KUHAP
dasar 2)
4.
Berbagai tindakan dalam Pasal 106 yo Pasal 7 yo Pasal 8 KUHAP yo
penyidikan (Model 10, dasar 2) Pasal 40 (2) UU Nomor 23 Tahun 1997 yo
5.
Menggeledah/menyegel/menyita Pasal Pasal 106 yo Pasal 7 huruf d yo Pasal
, Tanpa ijin dari PN (model 17 38 (2) yo Pasal 39 (1) KUHAP yo Pasal 40
dasar 2) (2) huruf g UU Nomor 23 Tahun 1997 yo
83

KUHAP yo Pasal 40 (5) UU Nomor 23
Tahun 1997 yo Pasal 14 (1) UU Nomor 5
Tahun 1983
7. Memanggil/memeriksa
saksi/tersanga Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf g KUHAP yo
Pasal 40 (2) huruf b dan c UU Nomor 23
Tahun 1997 yo Pasal 14 (1) UU Nomor 5
Tahun

Pasal 40 (2) huruf f UU Nomor 23 Tahun
9. Menghentikan penyidikan 1997 yo Pasal 14 (1) UU Nomor 5 Tahun
1983

109 (2) dan (3) KUHAP yo Pasal 40 (5) UU
10. Melakukan pemeriksaan atas Nomor 23 Tahuin 1997 yo Pasal 14 (1) UU
pembukuan, catatan dan Nomor 5 Tahun 1983
dokumen lain
Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf e dan j
TP. PEROMPAKAN/ KUHAP yo Pasal 40 (2) huruf d UU Nomor
PEMBAJAKAN DI LAUT 23 Tahuin 1997 yo Pasal 14 (1) UU Nomor 5
(Pasal 438 s/d 441 KUHP) Tahun 1983
(Model 4, dasar 2)
2. Menangkap/menahan/membawa
kapal dan orang Pasal 15 (1) Stbl 1939 Nomor 442 TZMKO
(Model 12, dasar 2) yo Pasal 106 yo Pasal 7 huruf c KUHAP
3. Tertangkap Tangan dan Pasal 15 (1) yo Pasal 18 Stbl 1939 Nomor

berbagai tindakan lain dalam 442 TZMKO yo Pasal 7 huruf d yo Pasal 17
rangka penyidikan (Model 12, KUHAP
dasar 2)
4.
Berbagai tindakan dalam Pasal 18 Stbl 1939 Nomor 442 TZMKO yo
penyidikan (Model 10, dasar 2) Pasal 111 (1) dan (2) KUHAP
5.
Menggeledah/menyegel/menyita Pasal 15 yo Pasal 16 Stbl 1939 Nomor 442
, Tanpa ijin dari PN (model 17 TZMKO Pasal 106 yo Pasal 7 yo Pasal 8
dasar 2) KUHAP
84
Pasal 15 (3) Stbl 1939 Nomor 442 TZMKO
yo Pasal 39 (1) KUHAP

KUHAP
7. Memanggil/memeriksa Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf e KUHAP

saksi/tersanga
8. Mendatangkan orang ahli Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf h KUHAP
9. Menghentikan penyidikan Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf i yo Pasal 109

(2) dan (3) KUHAP
10. Melakukan pemeriksaan atas Pasal 106 yo Pasal 7 (1) huruf j KUHAP
pembukuan, catatan dan
dokumen lain
85
C. PENANGANAN TINDAK PIDANA TERTENTU
DILAUT YANG DIBUAT OLEH KRI
NO NOMOR DOKUMEN PENANGGUN DASAR HUKUM

BLANGKO G
JAWAB
1 2 3 4 5
1. Model 1 Laporan Kejadian Perwira Jaga Psl 108 (3) KUHAP
2. Model 2 Gambar Situasi Pengejaran Dan KRI/Paga . Psl 7 (1) hrf c

dan Penghentian Kapal KUHAP yo Psl 15 (1)
(Oleat) TZMKO yo Psl 106
yo Psl 75 (1) hrf k yo
Psl 284 (2) KUHAP
Pertanggunganjawab
3. Model 3 Pernyataan Posisi Perwira pelaksanaan tugas
Pemeriksa
Psl 106 KUHAP yo

4 Model 4 Surat Perintah Pemeriksaan Dan KRI Psl 7 (1) hrf e & j
Kapal
Psl 2 Aturan Pelaksa-
5 Model 5 Berita Acara Pemeriksaan Perwira na TZMKO yo Psl 75
Kapal Pemeriksa KUHAP yo SPRIN
(No. 4) yo Psl 284 (2)
KUHAP
Pertanggunganjawab
6 Model 6 Declaration of The Result of Perwira pelaksanaan tugas
The Examination Pemeriksa
Pertanggunganjawab
7 Model Pernyataan Hasil Perwira pelaksanaan tugas
6.A Pemeriksaan Pemeriksa
Pertanggunganjawab
8 Model 7 Declaration of The Situation of Perwira pelaksanaan tugas
The Cargo Pemeriksa
Pertanggunganjawab
9 Model 7. A Pernyataan Keadaan Muatan Perwira pelaksanaan tugas
Pemeriksa
Psl 2 (4) Aturan Pe-
10 Model 8 Catatan pada Buku Jurnal Perwira laksanaan TZMKO
Kapal Pemeriksa
Pertanggunganjawab
86
pelaksanaan tugas
11 Model 9 Pernyataan Tidak Perwira
Tersedianya Buku Jurnal Pemeriksa
1 2 3 4 5
12 Model 12 Surat Perintah Penangkapan Dan KRI 1. Di ZEEI :

Kapal dan Orang Psl 13 UU No. 5
Thn 1983
2. Di Laut Teritorial/
Perairan
Kepulauan
Psl 106 yo Psl 7
KUHAP yo Psl ...
…. (UU lain)
13 Model 13 B.A. Peangkapan Kapal dan Perwira Sprin Model 12

Orang Pemeriksa
14 Model 14 Ad Hock Order Dan KRI Sprin Model 11
15 Model Surat Perintah Ad Hock Dan KRI Sprin Model 11

14.A
16 Model 15 Surat Perintah Membawa Dan KRI 1. Di ZEEI :

Kapal Psl 13 UU No. 5
Thn 1983
2. Di L.Teritorial/
Per-airan
Kepulauan
Psl 106 yo Psl 7
(1) hrf j KUHAP
17 Model 16 Pemberitahuan Tindakan Perwira Sprin Model 15

dalam rangka Membawa Pemeriksa
Kapal
18 Model 17 B.A. Penerimaan ABK/Barbuk/ Perwira Sprin Model 12/15

Dokumen Kapal Pemeriksa
19 Model 18 B. A. Pemeriksaan Saksi Perwira - Dsr Hukum sbg

Pemeriksa Pe-nyidik
- Psl yang dilanggar
- Dsr Hukum Wewe-
nang Penyidik
me-meriksa Saksi
87
20 Model 19 B.A. Pengambilan Sumpah / Perwira Psl 116 (1) KUHAP
Janji Pemeriksa
1 2 3 4 5
21 Model 20 B. A. Tindakan Membawa Perwira Sprin Model 11 yo

Kapal/Tongkang dgn Pemeriksa Psl 75 (1) hrf k
Penumpang dan Muatan ke KUHAP
Pelabuhan
22 Model 21 Berita Acara Serah Terima Dan KRI Tertib Administrasi
Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2005
KEPALA STAF TNI ANGKATAN LAUT
SLAMET SOEBIJANTO
LAKSAMANA TNI
88

BLANKO PEMBERKASAN ATok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BLANKO PEMBERKASAN ATok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(KOP SURAT)

Pada hari . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pada saat KRI . . . . . . . . . . berada disekitar laut/pulau . . . . . . . . . atau pada

1. Sebuah kapal motor asing berbendera . . . . . . . . . . . . . yang kemudian

2. Kapal tersebut titik 1, dilihat/diketahui sedang tinggal mengambang*, lego

3. *). Sebelum kejadian sebagaimana diuraikan diatas, kapal tersebut pernah

I : POSISI KAPAL . . . . . . . . . . . . PADA SAAT PERTAMA KALI DIDETEKSI

Laut Aru, tanggal . . . . . . . . . . . .

*) Minimal 3 (tiga) posisi NAMA TERANG

Yang bertanda tangan dibawah ini : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar

2. Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar

3. Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sekitar jam : . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa

*) Dibuat dalam bahasa Inggris apabila

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN KAPAL

Pertimbangan : 1. Adanya dugaan bahwa anak buah kapal TB Neli 51 dan

2. Bahwa perbuatan tersebut merupakan tindak pidana

3. Untik kepentingan prnyidikan dipandang perlu untuk

Dasar : 1. Pasal 282 (1) UU RI NO.17/2008 tentang pelayaran Skep

Kepada : 1. Rhaditya Ananda Guntur K / Letda Laut (P) / 2016292

3. Dst. Selaku Anggota.

Untuk : 1. Melakukan pemeriksaan terhadap kapal dengan ketentuan

a. Memeriksa Surat Kelengkapan kapal TB Neli 51 dan

2. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Pemeriksaan kapal TB

Dikeluarkan di Selat Makasar

KOMANDAN KRI YOS SUDARSO-353

M AUFA MAHDY A RYANANDA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAPAL

Pada hari . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam : . . . . . . . . . . .

Berdasarkan Surat Perintah Dan KRI . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor SPRIN/ / /

1. Nama kapal : .......................................

Pemeriksa terhadap kapal tersebut dilakukan karena adanya dugaan bahwa

1. Tanda-tanda kapal ternyata sesuai/tidak sesuai

2. Muatan (secara kasar) terdiri dari :

Segera setelah pemeriksaan dilaksanakan, saya selaku Ketua Tim membuat

1. Declaration of the result of the axamination.

Demikian berita acara ini dibuat atas kekuatan sumpah jabatan/dengan

TIM PEMERIKSA KAPAL

*) Posisi harus sama dengan posisi pada saat

**) Sebaiknya Tim Pemeriksa tidak ditunjuk sebagai penyidik.

***) Sebutkan tanda-tanda yang tidak sesuai dengan dokumen kapal.

PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN

Nama Kapal yang diperiksa :..................................

____ Yang bertanda tangan di bawah ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nama lengkap),

PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN SURAT-SURAT

Nama Kapal yang diperiksa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____ Yang bertandatangan di bawah ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X) Jabatan

a. Surat-surat (sertifikat) kapal lengkap sesuai ketentuan perundang-

b. Tidak memiliki surat-surat seperti di bawah ini dimana hal itu

Keterangan : (Nama Terang)

Tanggal : 12 Februari 2020

Posisi pemeriksaan : Selat Makasar

a. Muatan sesuaikan dengan daftar muatan **).

b. Muatan berbeda dengan daftar muatan, dengan penjelasan sebagai

Di laut Selat Makasar

*) Posisi harus sama dengan posisi

**) Coret yang tidak sesuai.

Nama Kapal yang diperiksa :..................................

Posisi pemeriksaan :..................................

Yang bertandatangan di bawah ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nama lengkap),

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN KAPAL DAN ORANG *)

Pertimbangan : 1. Adanya dugaan keras berdasarkan bukti permulaan yang