SURAT WARTA KAPAL

(Ship Arrival Condition)

MV. HONG TAI SHUN HANG
Kebangsaan (bendera) INDONESIA Isi kotor kapal MT Pelabuhan yang terakhir disinggahi dengan
Pelabuhan pendaftaran Isi bersih kapal MT tanggal berangkat dari situ:
TOLALA (KOLAKA UTARA) 20/01/2023
Nakhoda (nama lengkap): Panjang kapal (menurut surat ukur) M
CHRISTOPHER AMALLO Tempat dan tanggal, permulaan pelayaran:
Surat kapal waktu datang …………ADA….………. TOLALA (KOLAKA UTARA) 20/01/2023

Agen di tempat ini:

Berawak kapal: Pelabuhan yang pertama akan disinggahi dari sini
PT PPAB CABANG JENEPONTO
Bantaeng, Indonesia / 23-01-2023
Nama Pencharter: Perwira …………3………..… orang
-. Tempat-tempat tujuan terakhir:
TOLALA
Anak buah kapal …………7………..… orang
Apakah macam-macam muatan …Nil…

Adakah dalam kapal, kantong surat pos atau surat

surat yang tidak dibungkus untuk tempat
ini? ........................Nil.............................

{
a. Berpenyakit sampar (yang disinggahi dalam
waktu 3 bulan yang baru lalu) ……Nil…………
Pelabuhan-pelabuhan manakah yang disinggahi oleh kapal ini, yang diterangkan
b. Berpenyakit kolera (yang disinggahi dalam
oleh pemerintah Indonesia yang terjangkit penyakit menular?
waktu 21 hari baru lalu) …………Nil………………
Kalau demikian sebutkanlah nama pelabuhan-pelabuhan itu
c. Berpenyakit demam kuning ……… Nil………….

Penyakit menular apakah yang tersebut di dalam undang-undang Karantina, sudah berjangkit di kapal selama pelayaran? .........Nil............
Penyakit menular apa lagi atau penyakit yang disangka dapat menular, meskipun belum tersebut di dalam undang-undang Karantina atau Epidemic

{
Muatansudah
berbahaya harusdidiberitahukan klas IMDG Code /
Ordonnantie,
5.
BerapaUN
berjangkit
Recommendation,
orangkah yang meninggal yang nama,terjangkitjenis, tiap-tiap
jumlah,penyakit ---- Nil ----
kapal selama pelayaran?.................................Nil......................................................
cara itu di kapal?...............................Nil..........................................
pembungkusan, pelabuhan asal dan pelabuhan tujuannya
Berapa orangkah yang masih sakit karena tiap-tiap penyakit itu waktu sampai di pelabuhan ini? ................Nil................ dan ............................
Bagaimana baringan pedoman saudara terhadap suatu tempat atau terhadap suatu tanda yang tetap ketika saudara berlabuh, atau di mana tempat
---- Nil ----
saudara berlabuh? ..................................................Nil.................................................................................
Adakah warta yang perlu saudara beritahukan? Kalau ada ceritakanlah …………………………………Nil………………………………….
Berapa lama saudara hendak singgah di sini (Hanya dijawab oleh Kapal Perang atau Kapal Pemerintah)………………………………………………...
Apakah nakhoda (lihat di belakang surat kapal ini) telah menyimpan sendiri segala senjata api dan peluru yang menurutnya kepunyaan perwira-
perwira kapal, awak kapal yang lain dan penumpang yang tidak turun di bandar ini? Dan apakah ia menanggung bahwa dalam masa kapal itu berlabuh
dalam bandar pelabuhan atau muara, benda-benda itu tak akan dipakai (tidak perlu dijawab jikalau kapal tersebut bertempat di Indonesia)
………………………………………………………Nil………………………………………………………………………………………………………………………..
---- Nil ----
Adakah dalam kapal itu terdapat barang-barang yang tersebut di bawah ini?

{ {
1. Peluru, mesiu, bakal pemasang bunga api atau barang yang dapat a. Muatan : ……………………………………………
Meletus? Berapa banyaknya tiap-tiap barang, apa jenisnya dan b. Kelengkapan kapal : ……………………………………………
bagaimana cara membungkus dan menyimpannya, termasuk
Bukan untuk

c. Milik awak kapal : ……………………………………………

kapal-kapal

d. Milik penumpang : ……………………………………………

perang

{
2. Senjata api? Berapa banyaknya dan a. Muatan : …………………………………………………………
apa jenisnya, termasuk b. Kelengkapan kapal : …………………………………………………………
c. Milik awak kapal : …………………………………………………………
d. Milik penumpang : …………………………………………………………

3. Candu (1) Berapa banyaknya dan bagaimana cara membungkusnya? ………………………… Nil ….………….….…………..

{ { Tidak Dibungkus
Dibungkus : ………………………………………….…
Minyak tanah dan minyak Minyak tanah biasa
4. : ………………………………………….…
lainnya yang mudah menyala?
Berapa banyaknya
nama-namannya?
dan apa Minyak tanah yang
berbahaya { Dibungkus
Tidak Dibungkus
: ………………………………………….…
: ………………………………………….…

{
……………………………………………………………………

{ {
Hewan atau barang-barang yang berhubungan dengan ……………………………………………………………………
a. Hewan : ………………………....
……………………………………………………………………
6. hewan-hewan (2) ? Harus diberitahukan jumlah atau
banyaknya, berapa ekor yang dipotong dan/atau yang
……………………………………………………………………
b. Barang-barang lain ---- Nil ----
: ………………………….

{ {
Anjing, kucing, atau kera? Harus diberitahukan ……………………………………………………………………….
dibuang karena mati ke laut dalam perairan Indonesia ……………………………………………………………………
7.
jumlahnya, bangsa atau jenisnya, warna bulunya, jantan
atau betina, nama pemilik dan tempat asal dan yang
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….---- Nil ----
{
ditujuinya
---- Nil ----
{
Burung-burung, kakak

{
tua, nuri
Jumlah dan betet
di kapal : (hidup atau ………………………………………………………………………
8.
9. mati) dan / bulu-bulunya
Penumpang (3)? Jumlahataupenumpang
bagian badan
dekdan
danlain-lain
dek tengah yang mendarat di bandar ini …………Nil……………
………………………………………………………………………
dari burung-burung Untuktersebut? Harus diberitahukan
penumpang lainnya yang turun di bandar ini harus diisi daftar di bawah ini
………………………………………………………………………
jumlah atau banyaknya dan tempat-tempat asal dan
tujuan Nama Kebangsaan Pencaharian Pelabuhan Keberangkatan

---- Nil ----

Bantaeng, 22 Januari 2023

MV. HONG TAI SHUN HANG

Nakhoda (Master)
Nakhoda (Master)