DEKLARASI KESEHATAN MARITIM

Untuk dilengkapi dan diserahkan kepada instansi yang berwenang oleh nahkoda kapal yang datang dari
pelabuhan luar negeri.
Diserahkan di pelabuhan ………………..……………tanggal……………
Nama kapal / Kapal sungai …………………….Nomor Registrasi/IMO : ………..
datang dari …………..………………berangkat ke ……………………..…………..
Kebangsaan (Bendera) …………………………. Nama nahkoda …………………..
Berat kotor (ship) : ……………..………….
Berat (kapal sungai/danau) ………………………
Apakah SSCEC masih berlaku ? Ya ....Tidak ......dikeluarkan di ..............................Tanggal ......................
Apakah pemeriksaan ulang diperlukan ? Ya .................Tidak ...............
Apakah kapal mengunjungi area yang diidentifikasi terpapar penyakit atau kontaminasi oleh WHO ?
Ya.................Tidak ....................
Pelabuhan terjangkit ........................................dan tanggal kunjungan ..........................
Daftar pelabuhan sejak awal perjalanan dengan tanggal keberangkatan atau kurang dari 30 hari, sebagai
berikut :..............................................................................................................................................................
Atas permintaan institusi yang berwenang pada pelabuhan kedatangan, daftar ABK, penumpang atau orang
lain yang bergabung pada kapal sejak awal perjalanan internasional nya atau dalam 30 hari terakhir, mana
yang lebih singkat, termasuk semua pelabuhan / Negara yang dikunjungi selama jangka waktu tersebut
(tambahkan nama tambahan pada jadwal terlampir berikut ini).
(1) Nama ................................Bergabung dari (1) ..........................(2) ......................... (3)...........................
(2) Nama ................................Bergabung dari (1) ..........................(2) ......................... (3).........................
(3) Nama ................................Bergabung dari (1)...........................(2) ............................(3)..........................
Jumlah ABK didalam Kapal ..................................
Jumlah penumpang didalam kapal ........................

Pertanyaan Mengenai Kesehatan

(1) Apakah ada orang yang meninggal di atas kapal selama dalam perjalanan yang bukan diakibatkan oleh
kecelakaan ? Ya .........Tidak ....... Bila ya, jelaskan dalam tabel terlampir dibelakang halaman ini.
Jumlah seluruh kematian : ..............................
(2) Apakah diatas kapal selama dalam perjalanan terdapat kasus penyakit yang anda duga karena pernyakit
menular ? Ya ..........Tidak ......... Bila ya, jelaskan dalam tabel terlampir dibelakang halaman ini.
(3) Apakah jumlah penumpang yang sakit selama pelayaran lebih besar dari biasa nya( perkiraan)?
Ya ..............Tidak ...........Berapa banyak orang yang sakit ? ...................
(4) Apakah ada orang yang sakit diatas kapal saat ini ? Ya .........Tidak .........Bila ya , jelaskan pada tabel
terlampir.
(5) Sudah kah dikonsulkan ke dokter praktek? Ya......Tidak...... bila ya, jelaskan pengobatan medik atau
anjuran nya dalam tabel terlampir;
(6) Apakah anda mengetahui kondisi diatas kapal yang dapat menimbulkan infeksi atau penyebaran
penyakit ? ya .....tidak.....bila ya, jelaskan dalam tabel terlampir dibelakang halaman ini.;
(7) Apakah tindakan sanitasi (seperti karantina, isolasi, hapus hama atau dekontaminasi) telah
dilaksanakan diatas kapal ? ya ........tidak ....... Bila ya, uraikan jenis,.......................................
tempat .......................................dan tanggal ......................................
(8) Apakah ada penumpang gelap yang ditemukan diatas kapal ? ya ......tidak ........ bila ya, di mana
mereka bergabung dikapal (bila tahu)?..................................................................................
(9) Apakah ada hewan atau hewan piaraan yang sakit diatas kapal ? ya .......tidak .........

Catatan : bila tidak ada dokter kapal, nahkoda harus mencurigai gejala berikut ini dasar untuk
mencurigai adanya penyakit menular :
(a) demam, menetap beberapa hari atau disertai oleh (i) kelemahan; (ii) penurunan kesadaran;
(iii) pembengkakan kelenjar; (iv) tubuh yang berwarna kuning (v) batuk atau sesak nafas; (vi)
perdarahan luar biasa; atau (vii) kelumpuhan.
(b) Dengan atau tanpa demam : (i) ruam dikulit yang bersifat akut atau kulit melepuh; (ii) muntah
hebat (selain mabuk laut); diare berat; atau (iv) kejang berulang;
Dengan ini saya menyatakan bahwa jawaban atas pertanyaan dalam Deklarai Kesehatan Maritim ini
(termasuk jawaban dalam tabel) adalah benar sesuai dengan pengetahuan dan keyakinan saya.

Tanda tangan .......................................................

Tanda tangan Nakhoda/Dokter kapal (bila ada)

Tanggal : ...........................