PERNYATAAN KESEHATAN MARITIM

Untuk dilengkapi dan diserahkan kepada Karantina Kesehatan oleh nakhoda kapal di Pelabuhan labuan uki
Tanggal / Jam tiba : Nama kapal :
Nomor Registrasi / IMO : Bendera kapal :
Datang dari pelabuhan : Berangkat ke :
Gross tonnage (GT) : Nama Nakhoda :

Apakah SSCEC / SSCC masih berlaku? Ya / Tidak Diterbitkan di …………………………………………………… tanggal ……………………………………….
Diperlukan pemeriksaan ulang? Ya /Tidak
Apakah kapal mengunjungi wilayah yang diidentifikasi terpapar penyakit oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)? Yes/Tidak
Pelabuhan :………………………………………………………………………………………………………… Tanggal kunjungan …………………………………………………………….
Daftar pelabuhan sejak awal perjalanan dengan tanggal keberangkatan atau kurang dari 30 hari, mana yang lebih singkat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atas permintaan institusi yang berwenang pada pelabuhan kedatangan, daftar ABK, daftar penumpang atau orang lain yang bergabung pada
kapal sejak awal perjalanan atau dalam 30 hari terakhir, mana yang lebih singkat, termasuk semua pelabuhan yang dikunjungi selama jangka
waktu tersebut (tambahkan nama tambahan pada jadwal terlampir berikut ini)
(1) Nama ………………………………………………………….. bergabung dari (1) …………..………. (2) ……….………….. (3) …….…………………
(2) Nama ………………………………………………………….. bergabung dari (1) ………………..…. (2) …….…………….. (3) ……….………………
(3) Nama ………………………………………………………….. bergabung dari (1) …………………… (2) ….……………….. (3) …………….…………

Jumlah ABK di dalam kapal : ……………………… orang Jumlah penumpang :……………………. Orang
Pertanyaan Mengenai Kesehatan

(1) Apakah ada orang yang meninggal di atas kapal selama dalam perjalanan yang bukan diakibatkan oleh kecelakaan ? Ya /Tidak
Bila ya, jelaskan pada tabel terlampir. Jumlah seluruh kematian……….
(2) Apakah di atas kapal selama dalam perjalanan terdapat kasus penyakit yang anda duga karena penyakit menular ? Ya/Tidak
(Dengan gejala demam (≥38°C) atau riwayat demam, batuk pilek, sesak napas, sakit tenggorok)
Bila ya, jelaskan pada tabel terlampir.
(3) Apakah jumlah penumpang yang sakit selama pelayaran lebih besar dari biasanya/perkiraan? Ya /Tidak
Berapa banyak orang yang sakit ? ………
(4) Apakah ada orang yang sakit di atas kapal saat ini ? Ya/ Tidak
Bila ya, jelaskan pada tabel terlampir
(5) Sudahkah dikonsultasikan dengan dokter praktek ? Ya/Tidak
Bila ya, Jelaskan pengobatan medis dan anjurannya pada tabel terlampir.
(6) Apakah anda mengetahui kondisi di atas kapal yang dapat menimbulkan infeksi atau penyebaran penyakit ? Ya/Tidak
Bila ya jelaskan pada table terlampir.
(7) Apakan tindakan sanitasi (karantina, isolasi, hapus hama, atau dekontaminasi) telah dilaksanakan di atas kapal ? Ya/ Tidak
Bila ya, uraikan jenis, tempat dan tanggal ……….
(8) Apakah ada penumpang gelap yang ditemukan di atas kapal ? Ya/Tidak
Bila ya, dimana mereka bergabung ke kapal (bila tahu) ……….
(9) Apakah ada hewan atau hewan peliharaan yang sakit di atas kapal ? Ya/Tidak

Catatan : bila tidak ada dokter kapal, nakhoda harus menganggap gejala-gejala berikut ini sebagai dasar untuk mencurigai adanya penyakit
menular:
(a) Demam, menetap beberapa hari atau disertai (i) kelemahan; (ii) penurunan kesadaran; (iii) pembengkakan kelenjar; (iv) Ikterus;
(v) batuk atau sesak nafas; (vi) perdarahan luar biasa; atau (vii) kelumpuhan.
(b) Dengan atau tanpa demam : (i) kemerahan atau kulit melepuh; (ii) muntah hebat (selain mabuk laut); (iii) diare berat; atau (iv)
kejang berulang;

Dengan ini saya menyatakan bahwa penjelasan dan jawaban atas pertanyaan yang diberikan dalam Pernyataan Kesehatan Maritim ini
(termasuk jawaban dalam table) adalah benar sesuai dengan pengetahuan dan keyakinan saya.

Tanda Tangan Nakhoda,

( )