Lampiran 1

FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN (UKT) / SPP SEMESTER GANJIL

TA 2021/2022

Kepada Yang Terhormat

Rektor Universitas Mahakarya Asia Yogyakarta

Hal : Pengajuan Bantuan UKT/SPP Semester Ganjil TA 2021/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ........................................................................................................
NIM / Prodi : ........................................................................................................
No WA aktif : ........................................................................................................
Email aktif : ........................................................................................................
Alamat Lengkap : ......................................................................... RT/RW ................
Kelurahan/Desa : ........................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................... Kode Pos .................................
Propinsi : ........................................................................................................
Keikutsertaan Keluarga dalam Program Sosial Pemerintah bila ada (pilih/ceklist sesuai
pilihan):
 Program Keluarga Harapan (PKH) [ .... ]
 Pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) [ .... ]
 Program Lainnya, yaitu ................................. [ .... ]
 Tidak termasuk program apapun [ .... ]
Dengan ini mengajukan Permohonan Beasiswa/Bantuan UKT / SPP Semester Gasal
2020/2021
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan terkena dampak pandemi covid-19 dan tidak sedang menerima
Beasiswa;
2. Dokumen tambahan lainnya bila ada (misalnya Surat Ket Penghasilan, Kepesertaan
Program Keluarga Harapan, Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), atau lainna)
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

……………………., ….. September 2020

Yang mengajukan,

(……….................…………………………..)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GANJIL TA. 2021/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................................
NIK (Nomor KTP) : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Angkatan/ Semester : ………….. / ……
Jenjang/ Prodi : S1 / D3 )* / Prodi ……………………………
Perguruan Tinggi : Universitas Mahakarya Asia
Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ..........................................................................................
Penghasilan Gab Ortu/Wali : ..........................................................................................
No Telp Orang Tua : ..........................................................................................
Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi, KIP Kuliah atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.
………..………….. , …… September 2021
Mengetahui, Yang Membuat,
Ka. Prodi/Jurusan

(materai 10K)

(…………….…...........……….) (…………….…................……….)
NIK/NIP: …….………………..… NIM : ………………….

Note: 1. )* coret yang tidak perlu

2. Lampirkan data pendukung bila ada (mis: Surat Keterangan Penghasilan, Kepesertaan
Program Keluarga Harapan (PKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau lainnya)