KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III GORONTALO
(PORT HEALTH OFFICE CLASS III GORONTALO)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL

( EXAMINATION REPORT OF SHIPS SANITATION SERTIFICATE )
(Sesuai dengan PMK RI No. 40 Tahun 2015 Tentang Sertifikat Sanitasi Kapal - Formulir 2)

A DATA UMUM (GENERAL INFORMATION )

1 Nama Kapal (Ship’s Name) : …………..……… 7 Nama Kapten ( Master’s Name ) : …………..………

2 Bendera (Flag) : …………..……… 8 Nama Pemilik / Agen (Owner / Agent ) …………..………

3 Besar Kapal / Weight (GRT) : …………..……… 9 Nomor IMO (IMO Number) : …………..………

4 Pelabuhan Asal (Last Port) : …………..……… 10 Pelabuhan Tujuan ( Next Port ) : …………..………

5 Jenis Muatan ( Kind of Cargo ) : …………..……… 11 Jumlah Muatan ( Total Cargo ) : …………..………

B DATA KHUSUS ( SPECIFIC INFORMATION )

1 Tanggal Tiba : ……………… Jam Tiba : …………... Lokasi Kapal ……………
( Date of arrival ) ( Time of arrival) ( Ship’s Location )

2 Tanggal Sandar : …………… Jam Sandar : ………….. Lokasi Kapal …………...

( Date of Berthed ) ( Time of Berthed ) ( Ship’s Location )

3 Tanggal Diperiksa : …………… Jam Diperiksa ( Time : …………... Lokasi Kapal …………...
( Date of Examination ) of arrival) ( Ship’s Location )

4 Tanggal penerbitan (Date of issued) SSCEC/SSCC Lama (Latest) : …………………………..

5 Tempat Penerbitan (Port of issued) SSCEC/SSCC Lama (Latest) : …………………………..

C HASIL PEMERIKSAAAN ( EXAMINATION RESULT )

ADA TIDAK ADA KETERANGAN
NO JENIS PEMERIKSAAN (EXAMINATIONS ITEM)
(AVAILABLE) (NOT AVAILABLE ( REMARK )
1 Faktor Risiko ( Risk Factor )
2 Kelengkapan Dokumen ( Completeness of Documents)

 Sertifikat P3K kapal ( Medicine Certificate )

 Buku Kesehatan ( Health Book )
 Daftar Vaksinasi ( vactination List )
 Catatan Perjalanan ( Voyage Memo )
 Data Umum Kapal ( Ship Particular )
3 Fasilitas medic ( Medical Fasilities )

 Ruang Pemeriksaan ( Examination Room )

 Tenaga Kesehatan ( Medik / Paramedic )
 Obat– obatan ( Medicine )
4 Dilakukan tindakan penyehatan ( Measure )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III GORONTALO
(PORT HEALTH OFFICE CLASS III GORONTALO)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL

( EXAMINATION REPORT OF SHIPS SANITATION SERTIFICATE )
(Sesuai dengan PMK RI No. 40 Tahun 2015 Tentang Sertifikat Sanitasi Kapal - Formulir 2)

C HASIL PEMERIKSAAAN ( EXAMINATION RESULT )

ADA TIDAK ADA KETERANGAN
NO JENIS PEMERIKSAAN (EXAMINATIONS ITEM)
(AVAILABLE) (NOT AVAILABLE ( REMARK )
5 Jenis Tindakan Penyehatan yang dilakukan ( Measure’s Type )
Hapus Tikus ( Deratitation )
Hapus Serangga ( Desinfection )
Hapus Kuman ( Desinfection )
Hapus Kontaminasi Bahan Berbahaya ( Decontamination )

D REKOMENDASI ( RECOMMENDATION )

Diterbitkan SSCEC ( Issued SSCEC )

Dilakukan Tindakan Penyehatan Kapal / SSCC ( Carried Out Sasnitation Measure )

Mengetahui (Knowledge by ) Gorontalo,

Nakoda / Perwira Jaga Petugas / Officer
Master / Officer om Charge

1 ………………………………………….…...
NIP.
( ………………………………………… )

2 ………………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III GORONTALO
(PORT HEALTH OFFICE CLASS III GORONTALO)

SUPERVISI CHECKLIST PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL

( SHIP SANITATION SUPERVISION INSPECTION CHECKLIST )
(Sesuai dengan PMK RI No. 40 Tahun 2015 Tentang Sertifikat Sanitasi Kapal - Formulir 3)

A. DATA UMUM ( GENERAL DATA )

1 Nama Kapal (Ship’s Name) : ………………………………………………..

2 Jenis Kapal (type of ship) : …………..………… 8 Bendera (Flag) : …………..……
3 Besar Kapal / Weight (GRT) : …………..…………… 9 Nomor IMO (IMO Number) : …………..……
4 Datang dari (Last Port) : …………..…………… 10 Nama Pemilik / Agen (agent/owner) : …………..……
Tanggal Tiba
5 : …………..…………… 11 Tujuan ( Nextport / bound : …………..……
(date of arrival)
Jam Tiba for) Tanggal Berangkat
: ………………………...
( Time of arrival)
Diperiksa Tanggal
12 (Date of departure)
Jam Berangkat
: …………..…………...… : …………..……
6 (Inspected Date )
( Time of departure)
Diperiksa Jam : ………………………….. 13 Lokasi Sandar (location gate) ……………….
(Inspected Time )
Jumlah Awak Kapal
: …………..…………… 14 Jumlah Penumpang (total passenger) : …………..………
7 (Total Crew)

B. JENIS PEMERIKSAAN : SANITASI KAPAL

KONDISI *
NO LOKASI YANG DIPERIKSA MEMENUHI TIDAK REKOMENDASI
SYARAT MEMENUHI

1 Dapur (Galley)
2 Ruang Rakit Makanan (Pantry)
3 Gudang (Stores)
4 Palka / Cargo
5 Ruang Tidur / Quarter

 ABK / Crew
 Perwira / Officer
 Penumpang / Passanger
 Geladak / Deck
6 Air Minum (Potable Water)
7 Limbah Cair (Sewage)
8 Air Balast (Water Balast)
Limbah Medis / Padat
9
(Medic / solid waste)

10 Air Tergenang / Permukaan

(Standing Water)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III GORONTALO
(PORT HEALTH OFFICE CLASS III GORONTALO)

SUPERVISI CHECKLIST PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL

( SHIP SANITATION SUPERVISION INSPECTION CHECKLIST )
(Sesuai dengan PMK RI No. 40 Tahun 2015 Tentang Sertifikat Sanitasi Kapal - Formulir 3)

B. JENIS PEMERIKSAAN : SANITASI KAPAL

KONDISI *
NO LOKASI YANG DIPERIKSA MEMENUHI TIDAK REKOMENDASI
SYARAT MEMENUHI

11 Ruang Mesin (Engine Room)

12 Fasilitas Medik
(Medical Facilities)
13 Area Lainnya
(Other area specified)
Keterangan : * Beri tanda (V) pada kolom sesuai dengan kondisi
Catatan Pemeriksa : …………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Petugas Pemeriksa,

( …………………………………….) ( ………………………………………. )

Nakoda Kapal / Master Ships NIP.

Menyetujui ,

( …………………………………. )

Supervisor / Pejabat Struktural