KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II SAMARINDA
Jalan Kapten AJ. Soedjono No. 247 RT. 12 Samarinda 75001
Telepon (0541)742564, Faksimile (0541) 7778376
e-mail : kkpsamarinda@yahoo.com

LAPORAN HASIL PEMERISAAN KAPAL DALAM RANGKA PENERBITAN

SURAT IJIN BERLAYAR KARANTINA KESEHATAN

I. IDENTIFIKASI KAPAL /SHIP IDENTIFICATION

NAMA KAPAL BENDERA GROSS TANGGAL TIBA DATANG DARI STATUS
TONAGE PELABUHAN

II. PEMERIKSAAN LANGSUNG/DIRECT INSPECTION

NO OBJEK PEMERIKSAAN KETERANGAN REKOMENDASI

1 SSCC/SSCEC
Exp.

2 Sanitasi Kapal Baik/Cukup/Sedang/Kurang

3 Penumpang

4 ABK Org
III. MUATAN KOMODITI KESEHATAN / HEALTH COMMODITY LOAD:
NO KOMODITAS KEMASAN

1. Obat -obatan Container / Packing / Terbuka (opened)

2. Makanan dan Minuman Container / Packing / Terbuka (opened)

3. Alat Kesehatan Container / Packing / Terbuka (opened)

4. Bahan Berbahaya Container / Packing / Terbuka (opened)

5. Muatan ada/tidak …………………………………………

Kesimpulan

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pengamatan lebih
lanjut.
Mengetahui,
Petugas Pemeriksa Nakhoda/Agen

……………………… ……………………………. ……………………

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II SAMARINDA
Jalan Kapten AJ. Soedjono No. 247 RT. 12 Samarinda 75001
Telepon (0541)742564, Faksimile (0541) 7778376
e-mail : kkpsamarinda@yahoo.com

Nomor :
HASIL PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL
RESULT INSPECTION OF SHIP SANITATION
Nama Kapal : ....................................... Nama Nahkoda : ................................
Ship's name : Master's Name :
Pemilik/Agen : ...................................... Diperiksa Tanggal : ............................... Pukul : .....................
Owner/Agent : Inspection date : ............................... Time :
Besar Kapal / GT :

No Ruang / Compartment Standar/Standart Nilai/Point

1 Dek a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Deck b Barang-barang tersusun rapi/Neat material composed ..................
c Tidak ada binatang/No Animals ..................
2 Kamar ABK/ Penumpang a Bersih/Hygiene, Clean. Kelembapan/Humidity.................... ...............*)
Crews/Passenger Quarters b Ventilasi cukup/Enough ventilation ..................
c Penerangan cukup/Enough lighting ..................
c Tidak ada serangga atau vektor/No insects or vektor ..................
3 Kamar Mandi a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Bathroom b Tidak berbau sengit/No sharp smell ..................
c Bukan tempat penyimpanan/No storage place ..................
d Kran berfungsi baik/Tap in good condition ..................
4 Toilet a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Lavatory b Tidak berbau sengit/No sharp smell ..................
c Bukan tempat penyimpanan/No storage place ..................
d Kran berfungsi baik/Tap in good condition ..................
5 Dapur a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Galley b Ada tempat sampah tertutup/Closed rubbish bin ..................
c Mencuci dengan air panas/Hot water washing ..................
d Alat-alat bersih/Clean instrumen t ..................
e Makanan masak tertutup/Food is closed ..................
f Tidak ada serangga atau Vektor/ No Insects or Vectors ..................
6 Kamar Pendingin a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Chiller Room b Tidak berbau/No smell ..................
c Suhu termometer 10°C/Themperature's room is 10°C ..................
d Tidak ada makanan busuk/No rotten food ..................
7 Gudang Persediaan Makanan a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Dry Provision Storeroom b Menyimpanan pada rak/To keep at rack ..................
c Bahan simpanan baik atau segar/Provision is good or fresh ..................
d Tidak ada serangga atau Vektor/No Insects or Vectors ..................
8 Penjamah Makanan a Sehat/Healthy ...............*)
Food Handlers b Pakaian bersih/Hygienic clothes ..................
c Badan bersih/Hygienic body ..................
9 Persediaan Air Minum a Bersih/Hygiene, Clean ...............*)
Drinking Water b Chlor (0.2-0.4) ..................
c pH (6.5-9.5) ..................
10 Kamar Mesin/Engine Room Ada APD/Personal Protection Equipment ...............*)
Keterangan : Jumlah "x" :
Remarks Total "x" :
Diberi tanda/sign given:
v = Baik/Good
x = Tidak baik/Not good Penilaian :
*) "x" dihitung 2 kali/"x" is counted 2 times Value
Anjuran perbaikan
Suggestion

Nahkoda/Master Pemeriksa/Inspector

…................................... ………………………………………. ………………………………..

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II SAMARINDA
Jalan Kapten AJ. Soedjono No. 247 RT. 12 Samarinda 75001
Telepon (0541)742564, Faksimile (0541) 7778376
e-mail : kkpsamarinda@yahoo.com

SURAT PENYATAAN
(Statement Letter Informed Concent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
(I, the undersigned)
Dengan ini menyatakan bahwa selama pemeriksaan kesehatan kapal dalam karantina dan/atau
penerbitan dokumen karantina *) oleh petugas Kantor Kesehatan Pelabuhan
(I, am pleased to confirm that during the ship inspection health quarantine by Port Health Officer)
telah mendapat penjelasan/informasi tentang pengawasan, pemeriksaan dokumen dan kesehatan
kapal, kesehatan ABK dan pengawasan PHEIC.
(have been explained surveillance, inspection of health quarantine document boarding and
examination ship health, the health of the crew, controlling public health emergency of
international concern)
Selama pemeriksaan petugas Kantor Kesehatan Pelabuhan Samarinda telah bertindak:
(during the inspection Port Helat Officer has acted):
1. Sopan, santun dan professional
(Polite, Courteous and professional)
2. Melaksanakan etika prosesi jabatan
(Implement professional ethics job duty officer)
3. Sesuai prosedur tetap
(In accordance with standard prosedures)
4. Tidak melanggar Hak Asasi Manusia
(Do not viollare human rights)
5. Tidak ada kerugian diakibatkan yang menyebabkan tuntutan
(No demages were coused due to demand)
Pemeriksan telah dilakukan bersama-sama dengan perwira yang ditunjuk dan atas persetujuan
saya.
(The inspection have been do together with the commisioned officer who designneted and over my
approval)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
(this statement is made with actually)

Yang membuat pernyataan (Nakhoda)

Tanda tangan dan stempel kapal
Who makes the statement (Master)

(Master…………………………………………)
Mengetahui (Knowilege by Ship Agency)

(………………………………………………)