NAKHODA KAPAL YANG BARU SAMPAI DIPELABUHAN INI, DIMINTA DENGAN SEGERA MENGISI SURAT WARTA KAPAL INI

ATAU
SEBUAH SURAT WARTA KAPAL YANG SAMA DENGAN INI, SERTA MENGEMBALIKAN SURAT INI, DENGAN JAWABAN YANG
SEMPURNA DAN SEBENARNYA, SETELAH DITANDA TANGANI OLEHNYA (PAS 6 AYAT 2 LEMBARAN NEGARA 1924 No. 500)
PELANGGARAN HUKUM DENGAN HUKUMAN DENDA SEBANYAK-BANYAKNYA LIMA RATUS RUPIAH TETAPI JIKALAU JAWABAN
TERNYATA TIDAK BENAR ATAU TIDAK SEMPURNA HUKUMAN DAPAT DIPERBERAT.

SURAT WARTA KAPAL DARI KAPAL MOTOR/UAP/LAYAR YANG BERNAMA

…………………………………………………………………………………
Kebangsaan (bendera) ...……………………… Isi kotor Kapal ……………………………. M2 Pelabuhan yang terakhir disinggahi dengan
Pelabuhan Pendaftaran ……………………….. Isi Bersih Kapal ……………………………M2 tanggal berangkat dari situ ………………….
Pemilik ……………………………………….. Panjang Kapal (menurut surat ukur) ……….m Tempat dan tgl. Permulaan pelayaran ………...
Nakhoda (nama lengkap) …………………….. Surat Kapal waktu datang ………………… Pelabuhan yang pertama akan disinggahi dari sini
………………………………………………… Berawak Kapal Tempat-tempat terakhir………………………….
Agen ditempat ini ……………………………. Perwira …………………………………..orang Apakah macam muatan………………………….
Nama Pencharter …………………………….. Anak buah Kapal ………………………..orang Adakah dalam kapal kantong surat pos atau surat-
surat yang tidak dibungkus untuk tempat ini ?........
Pelabuhan-pelabuhan manakah yang disinggahi oleh kapal ini yang a. berpenyakit sampar (yang disinggahi dalam waktu tiga bulan yang
Diterangkan oleh pemerintah Indonesia terjangkit penyakit menular : baru lalu)………………………………………………..
Kalau demikian sebutkanlah nama pelabuhan-pelabuhan itu b. berpenyakit kolera (yang disinggahi didalam waktu 21 hari yang
baru lalu)………………………………………………..
c. berpenyakit demam kuning/………………………………….

Penyakit menular apakah yang terseut di dalam undang-undang Karantina, sudah berjangkit dikapal selama pelayaran?.................................................
Penyakit menular apalagi atau penyakit yang disangka dapat menular, meskipun belum tersebut di dalam Undang-Undang Karantina atau Epidemic
ordonantie, sudah berjangkit selama pelayaran?...................................................................................................................................................................
Berapa orangkah yang berjangkit tiap-tiap penyakit dikapal ?..............................................................................................................................................
Berapa orangkah yang meninggal oleh karena tiap-tiap penyakit itu ?.................................................................................................................................
Berapa orangkah yang masih sakit karena tiap-tiap penyakit itu waktu sampai dipelabuhan ini ?...............................................dan..................................
Bagaimana baringan pedoman saudara terhadap suatu tempat atau terhadap suatu tanda yang tetap ketika saudara berlabuh, atau dimana tempat
saudara berlabuh ?..................................................................................................................................................................................................................
Adakah warta yang perlu saudara beritahukan ? Kalau ada ceritakanlah………………………………………………………………………………......
Berapa lama saudara hendak singgah disini (hanya dijawab kapal perang dan kapal pemerintah)………………………………………………………..
Apakah nakhoda (lihat dibelakang surat warta kapal ini) telah menyimpan sendiri segala Senjata apain dan peluru yang menurutnya kepunyaan
perwira-perwira kapal, awak kapal yang lain dan penumpang yang tidak turut dibandar ini dan apakah ia menanggung bahwa ia melindungi bahwa
dalam masa kapal ini berlabuh dalam Bandar pelabuhan atau muara, benda-benda itu tak akan dipakai (Tidak perlu dijawab jikalau kapal tersebut
bertempat di Indonesia)…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adakah dalam kapal itu terdapat barang-barang yang tersebut dibawah ini ?
1. Peluru, Mesiau, bakal pemasang bunga api atau barang yang dapat meletuus ?
Berapa banyaknya tiap-tiap barang, apa jenisnya dan bagaimana cara
Membungkus dan menyimpannya, termasuk
a. Muatan : ……………………………………………….....
b. Kelengkapan kapal : ……………………………………….
c. Milik awak kapal : ……………………………………….
d. Milik penumpang : ……………………………………….
2. Senjata apa ? berapa banyaknya dan a. muatan : ....……………………………………………………………….

Apa jenisnya, termasuk b. kelengkapan kapal : ………………………………………………………………….

c. milik awak kapal : ………………………………………………………………….
d. milik penumpang :
………………………………………………………………….
3. Candu (1) Berapa banyaknya dan bagaimana cara membungkusnya ? …………………………………………………………………………
Minyak tanah dan minyak dibungkus : ......……………………...……………
4..
Lainnya yang mudah menayala ? Minyak tanah biasa tidak dibungkus : ……...………………………..………
Berapa banyaknya dan apa Minyak tanah yang dibungkus : …………...…………………………..
Nama-namanya berbahaya tidak dibungkus : ……………………………………….
Muatan berbahaya harus diberutahukan Klas, IMDG Code/ ……………………………………………………………………
5..
UN Recommendation, nama, jenis, jumlah cara pembungkusan ……………………………………………………………………
Pelabuhan asal dan pelabuhan tujuan ……………………………………………………………………
Hewan atau barang yang berhubungan a. hewan ……………………………………………………
Dengan hewan-hewan (2) ? Harus diberitahukan ……………………………………………………
6. Jumlah atau banyaknya dan tempat-tempat asal ……………………………………………………
Dan yang ditujuinya ; berapa ekor yang dipotong b. barang-barang lain : ……………………………………….
Dan/atau yang dibuang karena mati kelaut dalam …………………………………………………………………
Perairan Indonesia …………………………………………………………………
 Burung-burung, kakatua, nuri, dan betet (hidup atau mati) ……………………………………………………………………
Dan/atau bulunya atau bagian badan dan ……………………………………………………………………
Lain-lain dari burung-burung tersebut ? harus diberitahukan ……………………………………………………………………
Jumalh atau banyaknya dan tempat-tempat asal dan ……………………………………………………………………
Tujuannya

Penumpang (3) Jumlah dikapal : ………………………………………………………………

…………………………….
Jumlah penumpang dek dan dek tengah yang mendarat di Bandar ini ……………………………………….
Untuk penumpang lainnya yang turun di Bandar ini harus diisi daftar di bawah ini ………………………...

NAMA KEBANGSAAN PENCAHARIAN DIMANA NAIK KAPAL

(1) Dimaksud pula morphine, cocaine, heroin, dan racuin lain-lain Dibandar : Panjang,

yang membuat Orang ketagihan : juga barang-barang buatan, garam Tanda Tangan Nakhoda

barang-barang yang berasal alcohol atau candu atau barang-barang

tersebut.
(2) Berbagai hewan seperti : kuda, keledai, badak, sapi, kerbau,
domba, kambing, rusa, unta, dan sebagainya dan babi : berapa jantan
dan betina. Barang-barang yang berhubungan dengan hewan : rambut
bulu domba, tulang, kulit, gtanduk, daging basah, dan daging kering, (…………………………………………………………)

dan jerami untuk makanan hewan.

(3) Surat Izin tentang penumpang itu dituliskan dalam daftar-
daftar tersendiri yang ditanda tangani oleh nakhoda sendiri asal
daftar-daftar itu dilampirkan pada surat warta kapal ini dan lagi cocok
dengan daftar yang tersebut pada 3. Dalam ruangan warta kapal harus
ditunjukkan ke daftar itu begitu juga dalam daftar harus ditunjukkan
ke surat kapal ini dengan menyebutkan nama kapal Bandar ini dan
tanggal sampainya disini.
(4)

PK. No. 4 1981 1000 Blok @ 100 lembar