Nomor : ................, ….............. 20........

Lampira : 1 (satu) berkas

n
Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada
Perusahaan Keagenan Kapal Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
(SIUPKK)
di
JAKARTA

1. Sesuai Dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 65 Tahun 2019

tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Keagenan Kapal, bersama ini
kami mengajukan permohonan izin usaha perusahaan keagenan kapal.

2. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas

dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari:
a. Scan asli akta pendirian yang telah mendapatkan pengesahan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
b. Scan asli akta pendirian perubahan dan SK Pengesahan
Kemenkumham;
c. Scan Asli NPWP Perusahaan, Nomor Induk Berusaha (NIB dan Izin
Komersial/Operasional Persetujuan Keagenan Kapal dari OSS);
d. Scan asli referensi bank;
e. Scan asli identitas penanggung jawab;
f. Scan Asli Bukti Kepemilikan Tempat Usaha/Sewa;
g. Scan Asli Domisili/Ijin Lokasi;
h. Scan Asli Inventaris Sarana dan Prasarana Kantor Disertai Foto;
i. Scan Asli Ijazah Tenaga Ahli D. III Ketatalaksanaan/Transportasi Laut;
j. Scan Asli Surat Pengangkatan Sebagai Tenaga Ahli;
k. Scan Asli Pengalaman Kerja Tenaga Ahli 2 (Dua) Tahun Pada
Perusahaan Pelayaran/Perusahaan Keagenan Kapal.
3. Demikian bilamana permohonan kami disetujui, dengan ini kami nyatakan
bahwa perusahaan kami akan melakukan kegiatan keagenan kapal sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat Kami,
....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

....... ....... .......

Direktur Utama

Tembusan Yth.:
1. Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Laut.