Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

FORM EPIDEMIOLOGY SURVEILLACE

Dengan ini saya menytakan :


Here with I declare that

Nama :………………………………………………………
Name

Umur :………………………………………………………
Age

Jabatan :………………………………………………………
Job

Berdasarkan pengamatan saya selaku Nakhoda bahwa :


Based my surveillance as the Maste that

Nama Kapal :………………………………………………………


Name of Ship

Bendera :………………………………………………………
Flag

Dengan jumlah awak kapal :…………………………………………...Orang


Number of Crew Persons

Dan jumlah penumpang :……………………………………………Orang


And Number of passenger Persons

( Daftar ABK dan penumpang terlampir )


The Crew and passenger list attached

Dalam keadaan sehat, dan mohon dapat diberangkatkan


Are in healthy condition, will it be proceed to sea

Dengan tujuan :………………………………………………………..


Bound for

Pada tanggal :………………………………………………………..


On date

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


With kindly regard

Tanjung Priok,
Nakhoda kapal/Ship Master