FORMULIR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

FORM EPIDEMIOLOGY SURVEILLACE

Dengan ini saya menytakan :

Here with I declare that

Nama :………………………………………………………
Name

Umur :………………………………………………………
Age

Jabatan :………………………………………………………
Job

Berdasarkan pengamatan saya selaku Nakhoda bahwa :

Based my surveillance as the Maste that

Nama Kapal :………………………………………………………

Name of Ship

Bendera :………………………………………………………
Flag

Dengan jumlah awak kapal :…………………………………………...Orang

Number of Crew Persons

Dan jumlah penumpang :……………………………………………Orang

And Number of passenger Persons

( Daftar ABK dan penumpang terlampir )

The Crew and passenger list attached

Dalam keadaan sehat, dan mohon dapat diberangkatkan

Are in healthy condition, will it be proceed to sea

Dengan tujuan :………………………………………………………..

Bound for

Pada tanggal :………………………………………………………..

On date

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

With kindly regard

Tanjung Priok,
Nakhoda kapal/Ship Master