: .
No. KTP
: .
Alamat
: .
.
Dengan
ini
menerangkan
bahwa
saya
benar
merupakan
: .
No.KTP
: .
Alamat
: .
.
Kapal
: .
Bagian/Posisi/ID#
: . / / .
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
(Dan saya sudah mengetahui dan menyetujui keberangkatan dari (Suami/Istri/Anak/Adik/Kakak/Teman)* saya tersebut.
Saya juga bersedia menjadi penjamin yang akan bertanggung jawab apabila (Suami/Istri/Anak/Adik/Kakak/Teman)* saya
melakukan hal-hal yang melanggar hukum dan melanggar perjanjian yang telah disepakati dan ditandatanganinya)**
Nama:
Status:
*: pilih salah satu dan coret yang tidak sesuai
**: disalin/ditulis ulang di baris atas yang kosong