Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: .

No. KTP

: .

Alamat

: .
.

Dengan

ini

menerangkan

bahwa

saya

benar

merupakan

(Istri/Suami/Ibu/Ayah/Kakak/Adik/Teman/.)* dari crew kapal pesiar


Nama

: .

No.KTP

: .

Alamat

: .
.

Kapal

: .

Bagian/Posisi/ID#

: . / / .

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
(Dan saya sudah mengetahui dan menyetujui keberangkatan dari (Suami/Istri/Anak/Adik/Kakak/Teman)* saya tersebut.
Saya juga bersedia menjadi penjamin yang akan bertanggung jawab apabila (Suami/Istri/Anak/Adik/Kakak/Teman)* saya
melakukan hal-hal yang melanggar hukum dan melanggar perjanjian yang telah disepakati dan ditandatanganinya)**

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


.., / / .
Materai
Rp. 6000

Nama:
Status:
*: pilih salah satu dan coret yang tidak sesuai
**: disalin/ditulis ulang di baris atas yang kosong

Anda mungkin juga menyukai