PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

Jl. Raya Tegal Pemalang KM.12 Suradadi Kabupaten Tegal Telp (0283) 4532151

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

445 / ... / ... / ... /2017

Yang bertandatangan dibawah ini menerangankan bahwa :

Nama : MEIDY WIDYA PANGESTIKA
TTL : Banyumas, 08-05-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Suradadi 4/12 Kec. Suradadi, Kab. Tegal
Keperluan : Pendaftara Kuliah

Sesuai pemeriksaan Urine / Narkoba yang dilakukan di Laboratorium RSUD

Suradadi Kabupaten Tegal, dengan hasil sebagai berikut :

1. AMPHETAMINE : NEGATIF
2. MORPHINE : NEGATIF
3. MARIJUANA : NEGATIF

Orang tersebut di atas dinyatakan bebas Narkoba ( Tes Narkoba NEGATIF ),surat ini
berlaku dari tanggal 15 AGUSTUS 2017 Sampai 15 FEBRUARI 2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Suradadi, 15 Agustus 2017

Dokter

(.........................................)