Anda di halaman 1dari 1

Nomer : 027/AS.

03/XI – 01/2019 Waru Kulon, 06 November 2019


Lampiran :- Kepada:
Hal : Permohonan Pencabutan Pembayaran Yth. Petugas Kantor BPJS
BPJS Kesehatan dari Klinik Kesehatan
Di
Lamongan

Sehubungan dengan resignnya karyawan Klinik Asy-Syifa’ Waru Kulon atas nama
Nama : Enny Faskiyah Amd.Keb
Alamat : Ds. Tanggungan Kec. Pucuk Kab. Lamongan
NIK : 3524134407920001
No. BPJS : 0002252350001

Nama : Abdul Manan


Alamat : Ds. Plososetro Kec. Pucuk Kab. Lamongan
NIK : 3524133108900001
No. BPJS : 0002252347492
Dengan ini Klinik Asy-Syifa mengajukan permohonan pencabutan pembayaran BPJS
dari klinik agar diubah menjadi peserta mandiri.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Direktur

KLINIK PRATAMA RAWAT


INAP ASY-SYIFA’

H.Kusbianto Skep.Ns

Anda mungkin juga menyukai