Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Surianti,S.KM

NIP : 19830516 200902 2 004

Pangkat/Golong : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Epidemiologi Kesehatan Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Menyatakan bahwa benar SUDAH membuat Kamus Aktivitas Harian ASN sesuai dengan Tupoksi
Jabatan saya. Jika di kemudian terjadi kesalahan dan tidak sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku maka saya siap menerima konsekuensinya.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, 31 Desember 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,


Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana,S.Ked Sri Surianti,S.KM


NIP. 19770427 200803 2 002 NIP. 19830516 200902 2 004
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Surianti,S.KM

NIP : 19830516 200902 2 004

Pangkat/Golong : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Epidemiologi Kesehatan Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Menyatakan bahwa benar TIDAK membuat Kamus Aktivitas Harian ASN sesuai dengan Tupoksi
Jabatan saya. Sehubungan dengan hal tersebut saya bersedia tidak menerima TPP.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, 31 Desember 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,


Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana,S.Ked Sri Surianti,S.KM


NIP. 19770427 200803 2 002 NIP. 19830516 200902 2 004

Anda mungkin juga menyukai