Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SANTI, A. Md.F

NIP : 19860304 200902 2 004

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Muda / III.a

Jabatan : Asisten Apoteker

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH

KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI SURIANTI,S.KM

NIP : 19830516 200902 2 004

Pangkat, Gol.Ruang : Penata / III.c

Jabatan : Epidemiologi Kesehatan Muda

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH

KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATIMANG,S.Tr,Keb

NIP : 19760801 200604 2 021

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b

Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH

KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASIS.M, SKM

NIP : 19690710 199803 1 021

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d

Jabatan : Sanitarian Muda

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH

KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr.HJ.MARDIANA, S.Ked

NIP : 19770427 200803 2 001

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina / IVa

Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH

KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SANTI, A. Md.F

NIP : 19860304 200902 2 004

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Muda / III.a

Jabatan : Asisten Apoteker

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH

KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Pusk-Sr

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj.Mardiana, S.Ked

NIP : 19770427 200803 2 001

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI SURIANTI,S.KM

NIP : 19830516 200902 2 004

Pangkat, Gol.Ruang : Penata / III.c

Jabatan : Epidemiologi Kesehatan Muda

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi huk uman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
Nip. 19770427 200803 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Pusk-Sr

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj.Mardiana, S.Ked

NIP : 19770427 200803 2 001

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATIMANG,S.Tr,Keb

NIP : 19760801 200604 2 021

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b

Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
Nip. 19770427 200803 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Pusk-Sr

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj.Mardiana, S.Ked

NIP : 19770427 200803 2 001

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASIS.M, SKM

NIP : 19690710 199803 1 021

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d

Jabatan : Sanitarian Muda

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
Nip. 19770427 200803 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr.HJ.MARDIANA, S.Ked

NIP : 19770427 200803 2 001

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina / IVa

Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 12 Maret 2019


PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Rusa No. 13 Sengkang, Telepon (0485) 21001 / Fax : 0485 - 21006
Email : www.wajokab.go.id. Sengkang 90911

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.

NIP : 19730514 199303 1 005

Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Wajo

Dengan ini meyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SANTI, A. Md.F

NIP : 19860304 200902 2 004

Pangkat, Gol.Ruang : Penata Muda / III.a

Jabatan : Asisten Apoteker

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan saya dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sengkang, 11 Maret 2019

SEKTRETARIS DAERAH
KABUPATEN WAJO,

H. AMIRUDDIN A., S.Sos., M.M.


Pangkat : Pembina Utama Muda
N I P : 19730514 199303 1 005

Anda mungkin juga menyukai