PEMERINTAHKABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln. TelagaBiruDesa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp.082271547191 Email: puskesmasnusajaya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/108 / PKM-NJ/ST/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Warso
NIP : 19731001 199503 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Nusa Jaya
Dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama : Rendi Andika, Amd.Kep
Nip : 19940418 201902 1 001
Golongan Ruang : II/C
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Untuk Mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (LATSAR) TMT 1 Februari
2019 Golongan III dan II di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera Timur Tahun
2019, Sesuai dengan surat dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Aparatur Maba, Nomor :800/258/2019 tanggal 04 November 2019. Yang akan di
laksanakan nanti pada :

Tanggal : 02 Desember 2019 s/d 25 Januari 2020

Tempat : Hotel Ayu Lestari - Ternate

Demikian surat ini di buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Nusa Jaya, 16 November 2019

Kepala Puskesmas

WARSO
Penata Tk.I . III/d
NIP. 19731001 199503 1 004
 PEMERINTAHKABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln. TelagaBiruDesa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp.082271547191 Email: puskesmasnusajaya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / PKM-NJ/ST/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Warso
NIP : 19731001 199503 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Nusa Jaya

Memberikan tugas Dinas kepada :

Nama : Nia Susilawati, Amd.Kep
Nip : 19891120 201101 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Bendahara BPJS Puskesmas Nusa Jaya

Dalam rangka : sebagai mentor untuk staf Puskesmas Nusa Jaya dalam
mengikuti pelatihan dasar Calon Pegawai Neeri Sipil (
LATSAR) TMT 1 Februari 2019 golongan III dan II di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera Timur tahun
2019.
Hari/Tanggal : 02 Desember 2019 s/d 26 Januari 2020
Tempat : Hotel Ayu Lestari - Ternate

NO NAMA NIP GOL. RUANG

1 Fadila Adhayank S. Hanagi, S.Kep 19950502 201902 2 004 III/a
2 Febriyanti Husen, Amd.Kep 19900604 201902 2 004 II/c
3 Rendi Andika, Amd.Kep 19940418 201902 2 004 II/c
4
5
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nia Susilawati, Amd.Kep

Nip : 19891120 201101 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Bendahara BPJS Puskesmas Nusa Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai atasan bersedia menjadi Mentor pada
pelaksanaan Diklat prajabatan formasi umum CPNS golongan III dan II tahun 2019
pada badan kepegawaian, pendidikan dan pelatihan Kabupaten Halmahera Timur dan
memberikan izin untuk melakukan evaluasi aktualisasi pada unit kerja ( Dinas, Badan,
dan SKPK ) Kepada calon peserta sebagai berikut :

Nama : Rendi Andika, Amd.Kep

Nip : 19940418 201902 1 001
Golongan Ruang : II/C
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya

Nusa Jaya, 16 november 2019

Yang membuat pernyataan

( Nia Susilawati, Amd.Kep )

Nip. 19891120 201101 2 003