I.

BUKU INDUK PEGAWAI NEGERI SIPIL

NKIP :
NIP :
NO KARPEG :
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. Status Kepegawaian :
3. Jenis Kepegawaian :
4. Golongan Ruang :
5. Mulai Menjadi Pegawai
a. Tanggal, bulan dan tahun :
b. Nomor dan Tgl SK
Pengangkatan pertama :
c. Jabatan dan nama pejabat
Yang menandatangani SK :
6. Tanggal, Bulandan Tahun pengambilan
Sumpah PNS :
7. Jabatan/kedudukan :
8. Tempat/Tgl.bln dan tahun lahir :
9. Jenis Kelamin :
10. Agama :
11. Pendidikan :

a. Pendidikan umum ( dalam dan Luar Negeri )

No Nama dan jurusan Tahun Ijazah Swasta/Negeri Keterangan

b. Kursus dan latihan Dalam Negeri

No Nama kursus/latihan Tahun lamanya Keterangan
kursus/Latihan

c. Kursus dan Latihan Luar Negeri

No Nama Kursus/Latihan Tahun Lamanya Keterangan
kursus/Latihan
II. KETERANGAN TEMPAT BEKERJA
1. Instansi tempat kerja :
a. Departemen/Lembaga/ daerah Otonomi :
2. Propinsi :
3. Kabupaten/kotamadya :
4. Kecamatan :

III. INSTANSI INDUK :

IV. SUSUNAN KELUARGA :
1. Suami/ Istri
No Nama Tahun Menikah Keterangan

2. Anak
No Nama Anak Tgl/Th Lahir keterangan

V. MUTASI KEPEGAWAIAN
Pejabat yang mengeluarkan Surat Surat keputusan
No Jenis Mutasi
keputusan Nomor Tanggal

VI. LAIN - LAIN