KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA MATARAM
Jalan Langko Nomor 40 Mataram 83125
Telepon 0370-632817, 633146, 631203, Faksimile. 0370-633744
Email : kppmmataram@kemenkeu.go.id Website:www.kppn-mataram.net

FORMULIR SPECIMEN TANDATANGAN TA 2018

Kepada :
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Mataram
Bersama ini disampaikan Nama Pejabat Perbendaharaan dan Pengelola Keuangan beserta
Specimen Tanda Tangan dan Paraf Tahun Anggaran 2018 pada Satuan Kerja Kami :

Nama Satker : Badan Pusat Statistik Kabupaten Lombok Barat

Kode Satker : 429275
No & Tgl. DIPA : SP DIPA- 054.01.2.429275/2018 Tgl.05-12-2017
Alamat : Jl. Soekarno Hatta – Giri Menang Kec. Gerung Kab. Lombok Barat
Telepon : 0370 681550
Faksimile : 0370 681550
Email Satker : bps5201@bps.go.id

Tanda Tangan Paraf

Nama : Ir. Agus Alwi
NIP : 19641231 199103 1 022
1 Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
HP. : 08123789159

Tanda Tangan Paraf

Nama : Ni Ketut Alit Rahayu H, S.ST
NIP : 19820208 200412 2 001
2 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
HP. : 085205305665

Tanda Tangan Paraf

Nama : Ir. Semaun
NIP : 19641231 199401 1 001
3 Jabatan : Pejabat Penandatangan SPM
HP. : 08175721158

Tanda Tangan Paraf

Nama : Puaidi
NIP : 19840814 200312 1 005
4 Jabatan : Bendahara Pengeluaran
HP. : 08783407241
Catatan Lain-Lain : STEMPEL INSTANSI

NPWP Satker : 00.370.719.7.915.000

Nama Bank : BNI Cabang Mataram

Nomor Rekening : 0041932796

Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 2018 dan akan kami sampaikan
pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Pengelola Keuangan pada Satker Kami.

NB : Gerung, 3 Januari 2018

1. Mohon diisi dengan lengkap dan benar Kuasa Pengguna Anggaran,
2. Jabatan diisi dengan (misal : KPA, PPK, PPSPM, dll)
3. Tandatangan jangan melewati batas kotak/garis yang
ada
4. Formulir Spesimen dapat didownload di alamat
http://tinyurl.com/spesimen atau bisa meminta pada
CSO KPPN Mataram Ir. Agus Alwi