PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :Empat puluh lima ribu rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Perak pada tanggal 21 Agustus 2009
sebagaimana SPPD terlampir
Rp

45.000,-

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
NIP. 19651028 199003 1 009

Jombang,
Pelaksana / Penerima

ELVIRA YUNIARTI, ST
NIP. 19730622 199901 2 001

* ) Pilih salah satu

ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :Empat puluh lima ribu rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Perak pada tanggal 21 Agustus 2009
sebagaimana SPPD terlampir
Rp

45.000,-

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
NIP. 19651028 199003 1 009

Jombang,
Pelaksana / Penerima

ELVIRA YUNIARTI, ST
NIP. 19730622 199901 2 001

* ) Pilih salah satu

ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :Empat puluh ribu rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Mayangan pada tanggal 20 Agustus 2009
sebagaimana SPPD terlampir
Rp

40.000,-

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
NIP. 19651028 199003 1 009

Jombang,
Pelaksana / Penerima

ELVIRA YUNIARTI, ST
NIP. 19730622 199901 2 001

* ) Pilih salah satu

ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :Empat puluh ribu rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Mayangan pada tanggal 20 Agustus 2009
sebagaimana SPPD terlampir
Rp

40.000,-

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
NIP. 19651028 199003 1 009

Jombang,
Pelaksana / Penerima

ELVIRA YUNIARTI, ST
NIP. 19730622 199901 2 001

* ) Pilih salah satu

ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :Lima puluh ribu rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Mayangan pada tanggal 20 Agustus 2009
sebagaimana SPPD terlampir
Rp

50.000,-

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
NIP. 19651028 199003 1 009

Jombang,
Pelaksana / Penerima

BAMBANG IRAWAN, SKM

NIP. 19650227 198411 1 001

* ) Pilih salah satu

ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :Lima puluh ribu rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Mayangan pada tanggal 20 Agustus 2009
sebagaimana SPPD terlampir
Rp

50.000,-

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
NIP. 19651028 199003 1 009

Jombang,
Pelaksana / Penerima

BAMBANG IRAWAN, SKM

NIP. 19650227 198411 1 001

* ) Pilih salah satu

ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum :Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :

Empat puluh lima ribu rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Jatiwates pada Tanggal 31 April 2012
sebagaimana SPPD terlampir

Rp 45.000,Jombang,
Pelaksana / Penerima

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
ZAINAL AZIQIN
NIP. 197412201996031003
NIP. 196510281990031009
* ) Pilih salah satu
ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
No.

Kegiatan / Adm & Umum :Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi

ke Dalam Daerah

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :

Empat puluh lima ribu rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas ke Puskesmas Jatiwates pada Tanggal 31 April 2012
sebagaimana SPPD terlampir

Rp 45.000,-

Bendahara Pengeluaran

Jombang,
Pelaksana / Penerima

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
ZAINAL AZIQIN
NIP.
197412201996031003
NIP. 196510281990031009
* ) Pilih salah satu
ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
Kegiatan/Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi
ke Luar Daerah

No.

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :

Tiga ratus ribu rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur pada tanggal
tanggal 14 Mei 2012 sebagaimana SPPD terlampir
Rp

300.000,Jombang,
Pelaksana / Penerima

Bendahara Pengeluaran

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
Dra. TRI PRIHATIN, S.Apt
NIP. 196101221989122001
NIP. 196510281990031009
* ) Pilih salah satu
ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

Bend 46

BUKTI PEMBAYARAN
Kegiatan/Adm & Umum : Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi
ke Luar Daerah

No.

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) :

Tiga ratus ribu rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur pada tanggal
tanggal 14 Mei 2012 sebagaimana SPPD terlampir
Rp

300.000,-

Bendahara Pengeluaran

Jombang,
Pelaksana / Penerima

MOHAMMAD TAUFIQ, SH
Dra. TRI PRIHATIN, S.Apt
NIP. 196101221989122001
NIP. 196510281990031009
* ) Pilih salah satu
ctt :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar