……………………..….

, / / 20

Kepada Yth.
PT Bank Central Asia Tbk
Bagian Pemrosesan Merchant
Di tempat

Perihal: Permohonan Menjadi Merchant QRIS Statis PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) Tanpa
Dokumen Izin Usaha

Dengan hormat,

Sehubungan dengan permohonan menjadi merchant QRIS Statis BCA yang kami ajukan serta
persyaratan dokumen yang ditentukan oleh BCA, dengan ini kami menyatakan bahwa:

Saat ini kami tidak memiliki izin usaha. Apabila di kemudian hari kami sudah memperoleh izin usaha,
maka kami akan segera menyerahkan izin usaha tersebut kepada BCA.

Kami menjamin kebenaran isi surat ini dan kami mohon agar BCA tetap dapat memproses permohonan
menjadi merchant QRIS Statis BCA yang kami ajukan walaupun tidak dilengkapi dengan izin usaha. Kami
bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengajuan
permohonan menjadi merchant QRIS Statis BCA yang kami ajukan ini.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(……………………………..)