KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BURU

SELATAN
Jln. Kilometer 2 Labuang. Namrole Telp. (0913) 22210, Kode Pos 97357
e-mail : Kemenagkabbursel@gmail.com

Nomor : /KK.25.10/1/Ku.00/1/2021
Lampiran : 1 Rangkap

Kepada Yth,
PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Cabang Ambon
Jln. Said Perintah

Hal : Permintaan Penggantian Kartu BNI VA Debit Chip

Dengan mengacu pada Surat Edaran Bank Indonesia No.17/52/DKSP tanggal 30 Desember
2015 dalam rangka peningkatan keamanan dalam bertransaksi menggunakan kartu debit maka
segera dilaksanakannya penggantian atas kartu Magnetic Stripe menjadi Kartu Debit dengan
Teknologi Chip, maka bersama ini kami mohon bantuan Saudara untuk dapat melakukan
penggantian dan/ atau aktivasi kartu Virtual Account Debit Chip dengan data sebagai berikut:

PIC Pemegang Kartu BNI VA Debit:

Kementerian/ Lembaga : ............................................................

Kode dan Nama Eselon : ............... dan ......................................
Kode dan Nama Satker : ............... dan ......................................

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telp. : ……………………………………

Detail Kartu BNI VA Debit Lama :

No VA : 989 - ……………………………..
No Kartu : …………………………………...
Nama Kartu : …………………………………...

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

........................... , ...../..../.........

( )
 FORM MIGRASI KARTU CHIP

Dengan mengacu pada Surat Edaran Bank Indonesia No.17/52/DKSP tanggal 30 Desember
2015 dalam rangka peningkatan keamanan dalam bertransaksi menggunakan kartu debit maka
segera dilaksanakannya penggantian dari kartu Magnetic Stripe menjadi Kartu Debit dengan
Teknologi Chip untuk segenap Satker Kementerian/ Lembaga.

PIC Pemegang Kartu BNI VA Debit Chip:

Kementerian/ Lembaga : ............................................................

Kode dan Nama Eselon : ............... dan ......................................
Kode dan Nama Satker : ............... dan ......................................

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telp. : ……………………………………

Detail Kartu BNI VA Debit Lama:

No VA : 989 - ……………………………..
Nama Kartu : …………………………………...
No. Kartu : …………………………………...

Telah melakukan permintaan penggantian Kartu BNI VA Debit menjadi Kartu BNI VA Debit
Chip

Proses penggantian Kartu BNI VA Debit Chip memerlukan waktu 14 (empat belas) hari kerja.
Mohon saat melakukan pengambilan Kartu BNI Debit Chip membawa ldentitas Diri, Kartu BNI
VA Debit Lama dan Form Migrasi Kartu (tidak dapat diwakilkan).

PIC Pemegang Kartu BNI VA Debit Chip BNI,

( ) ( )
Subject Email : Permintaan Migrasi Kartu Chip Kode Satker ..... Kode Eselon .....
Kementerian/ Lembaga ......

Dear Team Migrasi Kartu Chip BNI,

Menindaklanjuti sosialisasi dari BNI mengenai Migrasi Kartu VA Debit Satker Kementerian/
Lembaga dari kartu debit Magnetic Stripe menjadi kartu debit dengan Teknologi Chip dan
mengacu Surat Edaran Bank Indonesia No. 17/52/DKSP tanggal 30 Desember 2015 dalam
rangka meningkatkan keamanan dalam bertransaksi menggunakan kartu debit maka perlu segera
dilaksanakannya migrasi atas kartu debit Magnetic Stripe menjadi Kartu Debit dengan
Teknologi Chip.

Dengan ini kami menyampaikan permintaan Migrasi Kartu Chip ke Cabang Padanan dengan
data sebagai berikut :

Kementerian/ Lembaga : ............................................................

Kode dan Nama Eselon : ............... dan ......................................
Kode dan Nama Satker : ............... dan ......................................

No Virtual Account : 989 - ………………….……………..

No Kartu Lama : …………………………….………...
Nama Kartu : ………………………………..……...

Terlampir disampaikan pula Surat Permintaan Mlgrasi Kartu Chip (Lampiran 1).

Demikian yang disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Best Regards,

Nama
Telp.
 BERITA ACARA MIGRASI KARTU CHIP

Pada hari ini,

Hari :
Tanggal/ Jam :
Tempat :

PIC Pemegang Kartu BNI VA Debit Chip:

Kementerian/ Lembaga : ............................................................

Kode dan Nama Eselon : ............... dan ......................................
Kode dan Nama Satker : ............... dan ......................................

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telp. : ……………………………………

BNI

Cabang : ……………………………………
Nama Pegawai : ……………………………………
NPP : ……………………………………
Telp. Cabang : ……………………………………

PIC Pemegang Kartu BNI VA Debit Chip telah menyerahkan Kartu BNI VA Debit Lama dan
Form Migrasi Kartu Chip kepada BNI. BNI akan melakukan de-link dan memusnahkan Kartu
BNI VA Debit Lama.

Detail Kartu BNI VA Debit Lama :

No VA : 989 - ……………………………..
Nama Kartu : …………………………………...
No Kartu : …………………………………...

BNI telah menyerahkan dan mengaktifkan Kartu BNI VA Debit Chip dan PIN VA kepada PIC
Pemegang Kartu BNI VA Debit Chip diatas.

Detail Kartu BNI VA Debit Chip :

No VA : 989 - ……………………………..
Nama Kartu : …………………………………...
No Kartu : …………………………………...
PIN VA : Ya/ Tidak

Dengan ditandatanganinya Serita Acara, dengan ini saya sebagai PIC Pemegang Kartu VA Debit
Chip telah menerima dengan baik dan lengkap serta menyatakan bertanggung jawab penuh atas
penggunaan Kartu VA Debit Chip dan PIN VA termasuk dalam penarikan tunai dan seluruh
transaksi via kartu VA Debit Chip tersebut serta bersedia bertanggung jawab atas segala akibat
hukum yang timbul.

PIC Pemegang Kartu BNI VA Debit Chip, BNI,

( ) ( )