SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta
Pusat, untuk mengurus /mengajukan permohonan Penghapusan Hak Tanggungan / Roya, atas
bidang tanah hak/tanah Negara, yang terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kotamadya :
Nomor Hak :
Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadap pejabat-pejabat yang berwenang
menyerahkan berkas-berkas, melakukan pembayaran-pembayaran serta mengambil hasil dari
pengurusan tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Kuasa Yang memberi kuasa

materai