No : ……….

Tanggal : ……….

Kepada
PT Bank Mandiri (Persero), Tbk.
Cabang Jakarta Radio Dalam
Jl. Radio Dalam Raya no.11 – 11A
Jakarta Selatan 12160

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..
Alamat : ………………..
No. KTP : ………………..
Jabatan : Pemilik Rekening

Nomor Rekening : ………………..

Atas Nama :

Memberi Kuasa kepada :

Nama : ………………..
Alamat : ………………..
No. KTP : ………………..
HP : ………………..

Untuk menandatangani buku Tabungan Bisnis Mandiri, aplikasi transfer maupun penarikan
terkait transaksi di Cabang Bank Mandiri dan menjawab konfirmasi dengan Bank Mandiri
Cabang Jakarta Radio Dalam apabila diperlukan terkait dengan transaksi dana rekening
nomor............

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Segala penyalahgunaan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab kami
sepenuhnya. PT Bank Mandiri (Persero), Tbk. beserta pegawainya bebas dari segala tuntutan
atas penyalahgunaan Surat Kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp.6000,

( ) (……………..……….)