KEFOLISIAN NEGARA REPUBLIK ]NDONESIA DAERAH SUMATERA BARAT RESOR.

PAYAKUMBUH Pahlawan Jalan 33 Payakurnbuh 26232

tr M4rb (g s ru
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOL]SIAN POLTCE RECORD
Nomor: SKCI(YANMAsl
Diterangkan bersama ini bahwa: Ihis r.s to certi$ that: Nama Narne Jenis Kelamin Sex Kebanqsaan

wF

#@n

#*

,a3 til

t2013/ TNTELKAM

: PUTRA NOVARI : LAKI - LAKI

:INDONESIA :ISLAM
: BATU HAMPAR, 15 AGUSTUS 1991
: JORONG BATU HAMPAR KENAGARIAN BATU HAMPAR

Nationality
Aqama Religion

Tempat dan tql lahir

Place and date of birth Temoat tinqoal sekarang Cunent address

KECAMATAN AKABILURU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA Pekeriaan : BELUM BEKERJA Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk :1307131508910002 Citizens card number Nomor Paspor/Kl TAS/KITAP* Passpo rUKl TA S/K TA P n u m ber Rumus sidik jari 17 Fingerprints Formula Setelah diadakan penelitian hinqga saat dikeluarkan surat keteranqan ini yanq didasarkan keoada As of screening through fhe issue hereof by virtue of : Catatan Kepolisian yano ada Existing Police record Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah lnformation from local Authorities

:16 0

r18U00r

13 U

000

a. b.

bahwa nama tercebut diatas tidak memiliki catatan atau kete{ibatan dalam keqiatan kriminal apapun the bearer hereof proves notto be involved in any criminal cases selama ia berada di lndonesia during his/her stay in lndonesia from
sampai denqan

dari

: 15 AGUSTUS 1991

:27 FEBRUARI 2013

Keteranqan ini diberikan berhubungan denqan permohonan This certificafe is issued at the rcquest to the applicant

to

Untuk keperluan/menuiu*

:
: :

MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose Berlaku daritanqqal Valid from

Sampai denqan
To

27 FEBRUARI 2013

27AGUSTUS2013
Dikeluarkan di lssued in Pada tanqoal : PAYAKUMBUH

:27 FEBRUARI 2013 PAY

IiEPNLA