Berkas - Pendaftaran - Bintara - 2024 Rekoro RAJASA 1

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP
FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE
TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
baturaja, .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2024. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : M. RUDY MAYZAR

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG/24 MEI 1972
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL. SYEKH A. KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
TANJUNG BARU KEC. BATURAJA TIMUR KAB. OGAN
KOMERING ULU PROV. SUMATERA SELATAN/32113
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

Tempat/tgl lahir : BATURAJA/23 OKTOBER 2005
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
NO REG :
TANGGAL :
Mengetahui BATURAJA, 19 APRIL 2024

Kepala Desa Tanjung Baru saya yang bertanda tangan
SUBRI BUSTAN. ST RAJASA OKTA RAMADHAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : OKI
Agama : ISLAM
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
M. RUDY MAYZAR RAJASA OKTA RAMADHAN
NO REG : NO REG :
TANGGAL : TANGGAL :
Mengetahui KEPALA KUA BATURAJA TIMUR

Kepala Desa Tanjung Baru
SUBRI BUSTAN. ST IMAM SAUKANI MARADIMARTA. S . Ag

NIP . 19741029199931003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : RAJASA OKTA Agama : ISLAM

RAMADHAN Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL SYEKH A.
Tempat Lahir : BATURAJA KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
TANJUNG BARU KEC. BATURAJA TIMUR KAB.
OGAN KOMERING ULU PROV. SUMATERA
SELATAN/32113
Tanggal Lahir : 23 OKTOBER 2005
Suku : OKI
Tinggi Badan : 169 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata : BULAT PALEMBANG
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD XAVERIUS 1 OKU TIDAK ADA
SMP : SMP NEGRI 13 OKU
SMA : SMA NEGRI 1 OKU Prestasi :
PT/Akd : TIDAK ADA -JUARA 1 FULL KEMPO TEENAGER PUTRA
NASIONAL
-JUARA 2 KATA INDIVIDU TEENAGER PUTRA
NASIONAL
-JUARA 2 KATA SYNCRONIK TEENAGER
PUTRA NASIONAL
-JUARA 3 SAMBO BUPATI CUP
-JUARA 3 JUDO -60 KG PUTRA PORPROV
-JUARA 3 JUDO NAGE NO KATA PORPROV
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : M. RUDY MAYZAR

Tempat/tanggal lahir : PALEMBANG/24 MEI 1972
Pekerjaan : POLRI
2. Nama ibu kandung : ROBIATUL ADAWIYAH

Tempat/tanggal lahir : PALEMBANG/01 FEBUARI 1979
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 PUTRI MEILANIA W 23 THN KANDUNG IRT PALEMBANG
2 M. FATTAH P 06 THN KANDUNG IKUT ORANG BATURAJA
ABIZAR TUA
6. Saudara dari bapak

1 TUTI SAPRITA W 55 THN KANDUNG PNS PALEMBANG
2 FEERY A P 47 THN KANDUNG SWASTA PALEMBANG
7. Saudara dari ibu
1 SITI FATIMA W 52 THN KANDUNG IRT OGAN ILIR
2 KOMALASARI W 40 THN KANDUNG IRT OGAN ILIR
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. KEMPO
b. SAMBO
c. JUDO
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
NO REG :
TANGGAL :
Mengetahui Tanda tangan
Kepala Desa TANJUNG BARU
Pas foto
4x6
(warna)
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri
Gelombang II T.A. 2024.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN
Tempat/Tanggal Lahir : BATURAJA/23 OKTOBER 2005
Pendidikan : SMA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PALEMBANG, pada hari JUMAT tanggal 19 APRIL 2024 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN
KARO SDM
MATERAI
10.000,-
SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K., M,SI. RAJASA OKTA RAMADHAN

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74100556
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

b. Tempat/tgl lahir : BATURAJA/23 OKTOBER 2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA / IPA
e. Alamat : JL. SYEKH A. KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
NO GER :
TANGGAL :
Kepala Desa Tanjung Baru calon siswa
MATERAI
10.000,-
NO REG :
TANGGAL :
Camat Baruraja Timur
KHAIRUDDIN ALBAR, S.STP., M.Si.

NIP. 198111222000121002
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. RUDY MAYZAR
Tempat/tgl lahir : PALEMBANG/24 MEI 1972
Pekerjaan : POLRI
selaku orang tua/wali dari :
No Ujian : 190628/P/0030
Pendidikan : SMA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
BATURAJA, 19 APRIL 2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATER
AI
10.000,-
RAJASA OKTA RAMADHAN M. RUDY MAYZAR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Alamat: : JL. SYEKH A. KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024
Nomor Peserta : 190628/P/0030
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui BATURAJA, 19 APRIL 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan (Tanda Tangan)

Materai
Rp 10.000,-
M. RUDY MAYZAR
RAJASA OKTA RAMADHAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : RAJASA OKTA RAMADHAN

Tempat/Tanggal lahir : BATURAJA/23 OKTOBER 2005
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL. SYEKH A. KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
Nomor telepon : 081273131741
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : RAJASA OKTA RAMADHAN

Tempat/Tanggal lahir : BATURAJA/23 OKTOBER 2005
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL. SYEKH A. KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
Nomor telepon : 081273131741
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

2. Tempat tanggal lahir : BATURAJA/23 OKTOBER 2005
3. Nomor ujian : 190628/P/0030
4. Alamat : JL. SYEKH A. KALIYUDIN Lr. PUTRI KEMILING DESA
5. NIK KTP : 1601142310050004
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-
M. RUDY MAYZAR RAJASA OKTA RAMADHAN

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

Berkas - Pendaftaran - Bintara - 2024 Rekoro RAJASA 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas - Pendaftaran - Bintara - 2024 Rekoro RAJASA 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

baturaja, .................................. 2024

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : M. RUDY MAYZAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

Mengetahui BATURAJA, 19 APRIL 2024

SUBRI BUSTAN. ST RAJASA OKTA RAMADHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

Mengetahui BATURAJA, 19 APRIL 2024

M. RUDY MAYZAR RAJASA OKTA RAMADHAN

Mengetahui KEPALA KUA BATURAJA TIMUR

SUBRI BUSTAN. ST IMAM SAUKANI MARADIMARTA. S . Ag

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RAJASA OKTA Agama : ISLAM

1. Nama ayah kandung : M. RUDY MAYZAR

2. Nama ibu kandung : ROBIATUL ADAWIYAH

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

6. Saudara dari bapak

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K., M,SI. RAJASA OKTA RAMADHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

SUBRI BUSTAN. ST RAJASA OKTA RAMADHAN

KHAIRUDDIN ALBAR, S.STP., M.Si.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : RAJASA OKTA RAMADHAN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BATURAJA, 19 APRIL 2024

(Tanda Tangan (Tanda Tangan)

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RAJASA OKTA RAMADHAN

Jenis kelamin : LAKI - LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Nomor telepon : 081273131741

BATURAJA, 19 APRIL 2024

RAJASA OKTA RAMADHAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RAJASA OKTA RAMADHAN

Jenis kelamin : LAKI - LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

BATURAJA, 19 APRIL 2024