0.berkas Akpol 2023

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/478/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna/I AKPOL
T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : NASRULLAH
Tempat/tgl lahir : PANGKALAN BALAI, 26 OKTOBER 1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO.
28B KELURAHAN KEDONDONG RAYE
KECAMATAN BANYUASIN III KABUPATEN
BANYUASIN / 30753
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : RINAL RIVALDO

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 18 JUNI 2003
BANYUASIN / 30753
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Banyuasin, 07 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
KHOIRUDIN, S.Sos., M.Si RINAL RIVALDO

PENATA / III C
NIP. 19730324 200604 1 008
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 18 JUNI 2003
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
BANYUASIN / 30753
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
NASRULLAH RINAL RIVALDO
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
KHOIRUDIN, S.Sos, M.Si

PENATA / III.c
NIP. 19730324 200604 1 008
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : RINAL RIVALDO Agama : ISLAM

: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat JL. LUBUK SAUNG
RT.001 RW.001 NO.
28B KELURAHAN
KEDONDONG RAYE
KECAMATAN
BANYUASIN III
KABUPATEN
BANYUASIN / 30753
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 18 JUNI 2003
Suku : MELAYU
Tinggi Badan : 172 cm KECAKAPAN
Berat badan : 61,5 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDINESIA LATIN
Mata : HITAM - -
Ciri lain :- - -
Golongan Darah :A - -
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 14 BANYUASIN III BAHASA INGGRIS
SMP : SMPN 1 BANYUASIN III -
SMA : SMAN 1 BANYUASIN III
PT/Akd : Prestasi:
- JUARA 1 PIDATO BAHASA INGGRIS
TINGKAT KABUPATEN
- JUARA 1 LOMBA VIDEO TINGKAT SLTA
KABUPATEN
- JUARA 1 LTBB PUTRA TINGKAT
KABUPATEN
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : NASRULLAH

Tempat/tanggal lahir : PANGKALAN BALAI, 26 OKTOBER
1976 Pekerjaan : WIRASWASTA
BANYUASIN / 30753
2. Nama ibu kandung : RATNA SARI

Tempat/tanggal lahir : KOTA BATU, 10 JUNI
1974 Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
BANYUASIN / 30753
3. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 M. ELVAN P 23 Kandung MAHASISWA JL. LUBUK
RAFLI SAUNG JL.
LUBUK
2 VANIA W 15 Kandung PELAJAR SAUNG
FITRIANA
1. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1 ROHMA W 64 KANDUNG IRT JL. LUBUK
SAUNG JL.
2 SYAMSURI P 59 KANDUNG WIRASWASTA LUBUK
SAUNG JL.
3 DAMIRI P 57 KANDUNG SOPIR LUBUK
SAUNG JL.
4 SAKRI P 53 KANDUNG DPRD KH
SULAIMAN
5 SARIMENA W 52 KANDUNG IRT JL.
MERDEKA
6 KURYATI W 48 KANDUNG IRT JL.
MERDEKA
2. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1 EMA YUTINA W 52 KANDUNG IRT JL.
PEMBANGUN I
RAKUK RANAU
SELATAN OKU
SELATAN
JL.
PEMBANGUN I
2 JONI FAZLAH R P 47 KANDUNG GURU RAKUK RANAU
SELATAN OKU
SELATAN
JL. KAPTEN
MUSTOFA
KOTA BUMI
LAMPUNG
3 EMI YURNITA W 42 KANDUNG IRT
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, KETUA BIDANG BAHASA INGGRIS (2017)
b. OSIS, KETUA BIDANG BAHASA INGGRIS (2018)
c. OSIS, KETUA BIDANG BAHASA INGGRIS (2019)
d. OSIS, KETUA BIDANG JURNALISTIK (2020)
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
KHOIRUDIN, S.Sos, M.Si (warna) RINAL RIVALDO
PENATA / III.c
NIP. 19730324 200604 1 008
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/478/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2023.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RINAL RIVALDO
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG, 18 JUNI
2003 Pendidikan : SMA
BANYUASIN / 30753
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Palembang*, pada hari Rabu tanggal 05 April sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMSEL KARO SDM
SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K., M.Si RINAL RIVALDO

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74100556
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : RINAL RIVALDO

b. Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 18 JUNI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO.
BANYUASIN / 30753
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-
KHOIRUDIN, S.Sos, M.Si RINAL RIVALDO

PENATA / III.c
NIP. 19730324 200604 1 008
Camat Banyuasin III
SANTO, S.Sos, M.Si

NIP. 19820814 2007011015
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASRULLAH
Tempat/tgl lahir : PANGKALAN BALAI, 26 OKTOBER 1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
BANYUASIN / 30753
selaku orang tua/wali dari :

No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PALEMBANG 18 JUNI 2003
Pendidikan : SMA
BANYUASIN / 30753
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Banyuasin, 07 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
RINAL RIVALDO NASRULLAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Alamat: : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO.

KECAMATAN BANYUASIN III
KABUPATEN BANYUASIN / 30753
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui Banyuasin, 07 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai
(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : RINAL RIVALDO

Tempat/Tanggal lahir : PALEMBANG, 18 JUNI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO. 28B
KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN III
Nomor telepon : 081379435588
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
RINAL RIVALDO
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : RINAL RIVALDO

Tempat/Tanggal lahir : PALEMBANG, 18 JUNI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO. 28B
KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN / 30753
Nomor telepon : 081379435588
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
RINAL RIVALDO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : RINAL RIVALDO

2. Tempat tanggal lahir : PALEMBANG 18 JUNI 2003
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO. 28B KELURAHAN
KEDONDONG RAYE KECAMATAN BANYUASIN III
5. NIK KTP : 1607031806030003
6. Peserta seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai

PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

0.berkas Akpol 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0.berkas Akpol 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

.........................., .................................. 2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/478/IV/2023

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Nama : RINAL RIVALDO

Mengetahui Banyuasin, 07 April 2023

KHOIRUDIN, S.Sos., M.Si RINAL RIVALDO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINAL RIVALDO

Mengetahui Banyuasin, 07 April 2023

NASRULLAH RINAL RIVALDO

KHOIRUDIN, S.Sos, M.Si

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RINAL RIVALDO Agama : ISLAM

1. Nama ayah kandung : NASRULLAH

2. Nama ibu kandung : RATNA SARI

2. Saudara dari ibu

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K., M.Si RINAL RIVALDO

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RINAL RIVALDO

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Banyuasin, 07 April 2023

KHOIRUDIN, S.Sos, M.Si RINAL RIVALDO

Camat Banyuasin III

SANTO, S.Sos, M.Si

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINAL RIVALDO

RINAL RIVALDO NASRULLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : RINAL RIVALDO

Alamat: : JL. LUBUK SAUNG RT.001 RW.001 NO.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Banyuasin, 07 April 2023

NASRULLAH RINAL RIVALDO

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RINAL RIVALDO

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Banyuasin, 07 April 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RINAL RIVALDO

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Nomor telepon : 081379435588

Banyuasin, 07 April 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : RINAL RIVALDO