HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2022 tanggal ………….. 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua :

Nama : EXDONAL
Tempat/tgl lahir : PADANG / 19 NOVEMBER 1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW
01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO PROV.
SUMATERA BARAT / 25145

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA

Tempat/tgl lahir : PADANG / 12 MARET 2003
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW
01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO PROV.
SUMATERA BARAT / 25145

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan

diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya
sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui PADANG , 4 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SYAHRIAL.M,SH EXDONAL
NIP.196408061986031010
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA

Tempat/tgl lahir : PADANG / 12-03-2003
Suku : MINANG
Agama : ISLAM
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW 01
KEL. GURUN LAWEH KEC.NANGGALO PROV. SUMATERA
BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PADANG, 4 APRIL 2022

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

EXDONAL MOHAMMAD ZACKY AULIA

Mengetahui
Lurah GURUN LAWEH

SYAHRIAL.M,SH
NIP.196408061986031010
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOHAMMAD ZACKY AULIA Agama : ISLAM

Kawin/ : BELUM
Belum kawin KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA
Tempat Lahir : PADANG ALAMAT : KOMPLEK
CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4
RT 05 RW 01 GURUN
LAWEH NANGGALO
PADANG SUMATERA BARAT
Tanggal Lahir : 12 MARET 2003
Suku : MINANG
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA LATIN
Mata : COKLAT MINANG
Ciri lain :-
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MIN 3 PADANG -
SMP : MTsN MODEL 6 PADANG
SMA : SMA N 10 PADANG
PT/Akd :- Prestasi:

Pengalaman kerja : -
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : EXDONAL

Tempat/tanggal lahir : PADANG / 19 SEPTEMBAER 1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW 01
KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO PROV.
SUMATERA BARAT

2. Nama ibu kandung : IRA DEWITA

Tempat/tanggal lahir : TANJUNG KARANG / 5 OKTOBER 1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW 01
KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO PROV.
SUMATERA BARAT

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 MOHAMMAD P 20 KANDUNG PELAJAR/ KOMPLEK
EXSHA MAHASISW CEMARA 2
BAGUNA A BLOK EE 3 NO 4

2 THORIQ P 13 KANDUNG KOMPLEK

SULTAN AR PELAJAR CEMARA 2
RASYID BLOK EE 3 NO 4

3 MOHAMMAD P 11 KANDUNG KOMPLEK

HANIF AD PELAJAR CEMARA 2
ZIKRI BLOK EE 3 NO 4
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 SUWATRIL P 65 KANDUNG PEDAGANG DAMASRAYA
2 SUHARNI W 62 KANDUNG PENSIUN PADANG
GURU PANJANG
3 ERWANDI P 59 KANDUNG BPS PADANG

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 ALEX SAGA P 41 KANDUNG PEDAGANG JAKARTA
2 ANTON P 39 KANDUNG PETANI BATU
SAGA SANGKAR
3 NIA W 35 KANDUNG IBU RUMAH
NASTARINA TANGGA JAMBI
4 RENI W 33 KANDUNG IBU RUMAH
NASTARINA TANGGA TELUK
KUANTAN
5 MUHAMMAD P 27 KANDUNG WIRASWASTA BATAM
FADILLAH

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. -
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
SYAHRIAL.M,SH (warna) MOHAMMAD ZACKY AULIA
NIP.196408061986031010
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8
Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala
Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2022 tentang Penerimaan
Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG / 12 MARET 2003
Pendidikan : SMA N 10 PADANG
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW
01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO PROV.
SUMATERA BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMBAR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan

hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara
sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.
 / Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan

dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan
oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan
atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA
selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di PADANG, pada hari SENIN tanggal 4 APRIL sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

MATERAI
10.000,-

MOHAMMAD ZACKY AULIA

TEDDY MINAHASA PUTRA, S.H.,S.I.K.,M.H.
INSPEKTUR JENDERAL POLISI
 TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA

b. Tempat/tgl lahir : PADANG / 12 MARET 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05
RW 01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV. SUMATERA BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PADANG, 4 APRIL 2022

Lurah GURUN LAWEH calon

MATERAI
10.000,-

SYAHRIAL.M,SH MOHAMMAD ZACKY AULIA

NIP.196408061986031010
CAMAT NAMGGALO

MAGDALENA
NIP.196507271990032010
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EXDONAL
Tempat/tgl lahir : PADANG / 19 NOVEMBER 1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW
01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV. SUMATERA BARAT
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PADANG / 12 MARET 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW
01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV. SUMATERA BARAT
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada
panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari
anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.
PADANG, 4 APRIL 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
MOHAMMAD ZACKY AULIA EXDONAL
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA

Alamat: : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05
RW 01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV. SUMATERA BARAT
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan
kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain
(menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas
penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan
mengutamakan kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka
saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses
seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui PADANG, 4 APRIL 2022

ORANG TUA Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Materai

Rp 10.000,-
EXDONAL
MOHAMMAD ZACKY AULIA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOHAMMAD ZACKY AULIA

Tempat/Tanggal lahir : PADANG / 12 MARET 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05

RW 01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV. SUMATERA BARAT
Nomor telepon : 089630765436

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 4 APRIL 2022

Yang menyatakan,

MOHAMMAD ZACKY AULIA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOHAMMAD ZACKY AULIA

Tempat/Tanggal lahir : PADANG / 12 MARET 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05

RW 01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV. SUMATERA BARAT
Nomor telepon : 089630765436

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 4 APRIL 2022

Yang menyatakan,

MOHAMMAD ZACKY AULIA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOHAMMAD ZACKY AULIA

2. Tempat tanggal lahir : PADANG / 12 MARET 2003
3. Nomor ujian :
4. Alamat : KOMPLEK CEMARA 2 BLOK EE 3 NO 4 RT 05 RW
01 KEL. GURUN LAWEH KEC. NANGGALO
PROV SUMATERA BARAT
5. NIK KTP : 1371061203030003
6. Peserta seleksi : BINTARA POLRI

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan
diri pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh
kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat
pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui PADANG, 4 APRIL 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

EXDONAL MOHAMMAD ZACKY AULIA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.