HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE
TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MOCHAMAD CHAMBALI

Tempat/tgl lahir : LAMONGAN, 19 MARET 1975
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PERUMAHAN VETERAN NO.32 RT 002/RW 005
KEL.PAKAL, KEC.PAKAL SURABAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

Tempat/tgl lahir : SURABAYA 19 SEPTEMBER 2003
Alamat : PERUMAHAN VETERAN N0 32 RT 002/RW 005 KEL.PAKAL
KEC.PAKAL SURABAYA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SURABAYA, APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

BAMBANG SOEPRIJATMMODJO,SH MOCHAMAD CHAMBALI

PENATA TK. I
NIP 19681224200121001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

Tempat/tgl lahir : SURABAYA, 19 SEPTEMBER 2003
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : PERUMAHAN VETERAN N0 32 RT 002/RW 005 KEL.PAKAL
KEC.PAKAL SURABAYA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SURABAYA, APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

MOCHAMAD MOCHAMMAD BINTANG

CHAMBALI SEVTIANSYAH

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

BAMBANG
SOEPRIJATMMODJO,
PENATA TK. I
NIP 19681224200121001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOCHAMMAD BINTANG Agama : ISLAM

: SEVTIANSYAH Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : PERUMAHAN
VETERAN N0 32 RT
002/RW 005 KEL.
PAKAL KEC. PAKAL
SURABAYA

Tempat Lahir : SURABAYA

Tanggal Lahir : 19 SEPTEMBER 2003
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS BAHASA INDONESIA BALOK
Mata : HITAM (AKTIF)
BAHASA JAWA LATIN
(AKTIF)
BAHASA INGGRIS
(PASIF)
Ciri lain : ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN BABAT JERAWAT ........................................................................
1
SMP : SMPN 14 SURABAYA ........................................................................
SMA : SMAN 12 SURABAYA ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ JUARA 1 KATEGORI TANDING KEJUARAAN
........................................................................ ..... NASIONAL PENCAK SILAT JKTC12
................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : MOCHAMAD CHAMBALI

Tempat/tanggal lahir : LAMONGAN, 17 MARET 1975
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PERUMAHAN VETERAN N0 32 RT 002/ RW 005 KEL. PAKAL
KEC. PAKAL SURABAYA

2. Nama ibu kandung : DEWI MARIYAM

Tempat/tanggal lahir : LAMONGAN, 17 APRIL 1976
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : PERUMAHAN VETERAN N0 32 RT 002/ RW 005 KEL. PAKAL

KEC. PAKAL SURABAYA

3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 GALUH P 25 KANDUNG POLISI PERUMAHAN
SEVTIANO VETERAN N0 32 RT
PUTRA 002/RW 005
KEL.PAKAL KEC
PAKAL SURABAYA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 M ZAINUDIN P 43 KANDUNG WIRASWASTA JL KUSUMA
BANGSA NO 56
2 RATNA W 38 KANDUNG IBU RUMAH DESA
YULIATIN TANGGA GENTONG
3 MOCHAMMAD P 33 KANDUNG WIRASWASTA GLAGAH
ARIF PAKAL
PEJUANG
BARAT GG 3
7. Saudara dari ibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 ANIK W 49 KANDUNG WIRASWASTA PERUM GRAHA
HANDAYANI INDAH NO 7
2 NANIK MARIA W 45 KANDUNG WIRASWASTA MADE MULYO
NINGSIH GG 6 NO 10
3 KASIANA W 43 KANDUNG WIRASWASTA MADE MULYO
GG 6 NO 10

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. PENCAK SILAT
b. SEPAKBOLA
c.
d.
e.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

BAMBANG SOEPRIJATMMODJO,SH MOCHAMMAD BINTANG

PENATA TK. I SEVTIANSYAH
NIP 19681224200121001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang
II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 19 SEPTEMBER 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005 KEL.
PAKAL KEC. PAKAL SURABAYA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SURABAYA pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
JAWA TIMUR

MATERAI
10.000,-

HARRY KURNIAWAN, S,I,K., M.H. MOCHAMMAD BINTANG

KOMISARIS BESAR POLISI SEVTIANSYAH
NRP 74070437
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

b. Tempat/tgl lahir : SURABAYA, 19 SEPTEMBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : PERUMAHAN VETERAN NO. 32 RT 002/RW 005 KEL.
PAKAL KEC.PAKAL
SURABAYA
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SURABAYA, April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

BAMBANG SOEPRIJATMMODJO,SH MOCHAMMAD BINTANG

PENATA TK. I SEVTIANSYAH
NIP 19681224200121001

Camat

DEDDY SIAHRIAL KUSUMA. SH

 PEMBINA TINGKAT 1
NIP .1971013119980310007

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCHAMMAD CHAMBALI
Tempat/tgl lahir : LAMONGAN, 19 MARET 1975
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005 KEL.
PAKAL KEC.PAKAL
SURABAYA
selaku orang tua/wali dari
Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : SURABAYA, 19 SEPTEMBER 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005
KEL.PAKAL
KEC.PAKAL SURABAYA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
SURABAYA, APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH MOCHAMAD CHAMBALI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

Alamat: : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005 KEL.PAKAL
KEC.PAKAL SURABAYA
Seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui SURABAYA, APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
Materai

(Tanda Tangan) Rp 10.000,-

MOCHAMAD CHAMBALI MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

Tempat/Tanggal lahir : SURABAYA, 19 SEPTEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005

KEL.PAKAL KEC.PAKAL SURABAYA
Nomor telepon : 085704294243

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SURABAYA, APRIL 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

Tempat/Tanggal lahir : SURABAYA,19 SEPTEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005

KEL.PAKAL KEC PAKAL SURABAYA
Nomor telepon : 085704294243

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

SURABAYA, APRIL 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

2. Tempat tanggal lahir : SURABAYA, 19 SEPTEMBER 2003
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : PERUMAHAN VETERAN NO 32 RT 002/RW 005
KEL. PAKAL
5. NIK KTP : KEC.PAKAL
3578301909030003
SURABAYA
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SURABAYA., Maret 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

MOCHAMAD CHAMBALI MOCHAMMAD BINTANG SEVTIANSYAH

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

10. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

14. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
 IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA

18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai

PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan