Aldi Anak Pa Deni

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE
TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
BOGOR, 11 APRIL 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/476/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Tamtama Polri Gelombang II T.A. 2023,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

Tempat/tanggal lahir : BOGOR 16 JULI 2002
Agama : ISLAM Suku SUNDA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH
KECAMATAN CIBINONG KABUPATEN BOGOR
Pekerjaan : PELAJAR
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Tamtama Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : DENI MOCHAMAD IMAN

Tempat/tgl lahir : BANDUNG 20 AGUSTUS 1975
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Tempat/tgl lahir : BOGOR 16 JULI 2002
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui BOGOR, 11 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
Tegal Kec. Kemang Kab. Bogor
KASIM SUNARDI DENI MOCHAMAD IMAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/tgl lahir : BOGOR 16 JULI 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
DENI MOCHAMAD IMAN ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
Tegal Kec. Kemang Kab. Bogor
KASIM SUNARDI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : ALDI PUTRA Agama : ISLAM

MOCHAMAD IMAN
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004
DESA TENGAH KECAMATAN
CIBINONG KABUPATEN BOGOR
Tempat Lahir : BOGOR
Tanggal Lahir : 16 JULI 2002 ........................................................................
Suku : SUNDA ........................................................................
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA (AKTIF) LATIN
Mata : BULAT HITAM PUTIH ARAB (PASIF) ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN JAMPANG ........................................................................
HAMBULU 2015
SMP : SMPN 1 KEMANG 2018 ........................................................................
SMA : SMA PLUS IBNU SINA ........................................................................
2021
PT/Akd : - ………........................ Prestasi:
........................................................................ PASKIBRA KECATAMAN PAMIJAHAN (2019)
........................................................................ .....
...................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : DENI MOCHAMAD IMAN

Tempat/tanggal lahir : 20 AGUSTUS 1975
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH KECAMATAN
2. Nama ibu kandung : DESSY SRIYANTI

Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI 17 DESEMBER 1979
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH KECAMATAN
3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 FEBRINA PUTRI W 18 TH ADIK KANDUNG PELAJA BOGOR
DENSIANA R
2 AMELIA W 13 TH ADIK KANDUNG BOGOR

PELAJA
R
6. Saudara dari bapak
1 LILIS W 57 TH KAKAK KANDUNG GURU BANDUNG
INDARWATI
2 LELI YULIA W 54 TH KAKAK KANDUNG GURU BANDUNG

GUNAWATI
3 RINI DARLIANI W 51 TH KAKAK KANDUNG WIRASWASTA LOMBOK

NGASERIN
4 DERI L 45 TH ADIK KANDUNG WIRASWASTA BANDUNG

MOCHAMAD
ISLAM
7. Saudara dari ibu

1 SAMSUL AZIS L 45 TH KAKAK KANDUNG WIRASWASTA SUKABUMI
2 IRWAN L 42 TH ADIK KANDUNG POLRI SUKABUMI

HARTIPAN
3 HARRY L 33 TH ADIK KANDUNG WIRASWATA SUKABUMI

ARBIWIBAWA
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BADMINTON
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
KASIM SUNARDI (warna) ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN
DAERAH JAWA BARAT
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/476/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Tamtama Polri
Gelombang II T.A. 2023.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN
Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR 16 JULI 2002
Pendidikan : SMA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Tamtama Polri.
/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari Selasa tanggal 11 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT*
MATERAI
10.000,-
................................................................... ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

b. Tempat/tgl lahir : BOGOR 16 JULI 2002.
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH
............................................................................................
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui BOGOR., 11 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-
KASIM SUNARDI ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN
Camat
RAMENI.S.STP.M.SI
DAERAH JAWA BARAT
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENI MOCHAMAD IMAN.
Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 20 AGUSTUS 1975.
Pekerjaan : PELAJAR.
selaku orang tua/wali dari :

Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN.
No Ujian : -
Tempat/tgl lahir : 16 JULI 2002.
Pendidikan : SMA.
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG.
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN DENI MOCHAMAD IMAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN.

Alamat: : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH KECAMATAN
Seleksi : Calon Tamtama Polri Gelombang II T.A. 2023

Nomor Peserta : ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui BOGOR, 11 APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
DENI MOCHAMAD IMAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

Tempat/Tanggal lahir : BOGOR, 16 JULI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH

Nomor telepon : 085703016498
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

Tempat/Tanggal lahir : BOGOR, 16 JULI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH

Nomor telepon : 085703016498
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN.

2. Tempat tanggal lahir : BOGOR, 16 JULI 2002
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : KP.CIPAYUNG RT/RW 001/004 DESA TENGAH
5. NIK KTP : 3201011607020003
6. Peserta seleksi : Calon Tamtama Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-
DENI MOCHAMAD IMAN ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

Aldi Anak Pa Deni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aldi Anak Pa Deni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

BOGOR, 11 APRIL 2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DENI MOCHAMAD IMAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

Mengetahui BOGOR, 11 APRIL 2023

KASIM SUNARDI DENI MOCHAMAD IMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

Mengetahui BOGOR, 11 APRIL 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ALDI PUTRA Agama : ISLAM

1. Nama ayah kandung : DENI MOCHAMAD IMAN

2. Nama ibu kandung : DESSY SRIYANTI

3. Nama ayah wali

4. Nama ibu wali

2 AMELIA W 13 TH ADIK KANDUNG BOGOR

2 LELI YULIA W 54 TH KAKAK KANDUNG GURU BANDUNG

3 RINI DARLIANI W 51 TH KAKAK KANDUNG WIRASWASTA LOMBOK

4 DERI L 45 TH ADIK KANDUNG WIRASWASTA BANDUNG

7. Saudara dari ibu

2 IRWAN L 42 TH ADIK KANDUNG POLRI SUKABUMI

3 HARRY L 33 TH ADIK KANDUNG WIRASWATA SUKABUMI

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................................................... ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BOGOR., 11 APRIL 2023

KASIM SUNARDI ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

selaku orang tua/wali dari :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN.

Seleksi : Calon Tamtama Polri Gelombang II T.A. 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BOGOR, 11 APRIL 2023

Materai (Tanda Tangan)

DENI MOCHAMAD IMAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALDI PUTRA MOCHAMAD IMAN