Berkas Ade Ganteng

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
PEKANBARU, SENIN 11 JUNI 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2022 tanggal ………….. 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADE FERDIAN

Tempat/tanggal lahir : PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM Suku MINANG
Pendidikan : SMAN 1 TELUK KUANTAN
Alamat/Kode Pos : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW 004,
DUSUN TOBEK PANJANG, KOTO TALUK-,
KEC. KUANTAN TENGAH, KAB. KUANTAN
SINGINGI, RIAU, 29511.
Pekerjaan : MAHASISWA/PELAJAR
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
ADE FERDIAN
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : FIRDAUS.AR
Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 09 FEBRUARI 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW 004,
DUSUN TOBEK PANJANG, KOTO TALUK,
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : ADE FERDIAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022

Pj. Kepala Desa Koto Taluk saya yang bertanda tangan
PAIMUN HENDRO, SP ADE FERDIAN

NIP.19710207 199301 1 001
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADE FERDIAN

Suku : MINANG
Agama : ISLAM
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
FIRDAUS.AR ADE FERDIAN
Mengetahui
Pj. Kepala Desa Koto Taluk
PAIMUN HENDRO, SP
NIP.19710207 199301 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : ADE FERDIAN Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : JL.GERUNGGANG
Tempat Lahir : PEKANBARU CUNDUANG, RT 008/RW 004, DUSUN
TOBEK PANJANG, KOTO TALUK,
KEC.KUANTAN TENGAH, KAB
KUANTAN SINGINGI
Tanggal Lahir : 15 FEBRUARI 2002
Suku : MINANG
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 58 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA -
Mata : HITAM INGGRIS
Ciri lain :- MINANG
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 007 KOTO ........................................................................
TALUK
........................................................................
SMP : SMPN 1 TELUK
KUANTAN
SMA : SMAN 1 TELUK ........................................................................
KUANTAN
PT/Akd :- Prestasi: -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : FIRDAUS.AR

Tempat/tanggal lahir : PEKANBARU/ 09 FEBRUARI 1973
DUSUN TOBEK PANJANG, KOTO TALUK, KEC.
KUANTAN TENGAH, KAB. KUANTAN SINGINGI,
RIAU, 29511.
2. Nama ibu kandung : ELVI MIRAYANTI

Tempat/tanggal lahir : LUBUK ALUNG/ 06 NOVEMBER 1973
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
DUSUN TOBEK, KOTO TALUK, KEC.
RIAU, 29511.
3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ARFIANSAH P 24TH KANDUNG WIRASWASTA SENTAJO
FIRDAUS RAYA,TELUK
KUANTAN
PELAJAR
2. FACHRI P 13TH KANDUNG JL.GERUNGGANG
AKBAR CUNDUANG
DUSUN TOPAN
6. Saudara dari bapak
1 YULI W 50 TH KANDUNG IRT PERUMAHAN

HARTINI PINANG
KENCANA
PEKANBARU
2 AFRIYANTI W 47 TH KANDUNG KARYAWAN JL.SOEKARNO

SWASTA HATTA
PEKANBARU
3 ARIE W 42 TH KANDUNG IRT JL.MAJALENGKA

MONALISA PEKANBARU
7. Saudara dari ibu

1 ELVINA W 39 TH KANDUNG KARYAWAN PERUMAHAN

DEWI SWASTA KARYA YEPUPA
SUSANTI INDAH
PEKANBARU
JL.DATUK
2 MONALISA W 37 TH KANDUNG KARYAWAN LAKSAMANA
SWASTA PEKANABARU
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAMUKA, BANTARA, 2018-2019
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Pj. Kepala Desa Koto Taluk
Pas foto
4x6
(warna)
NIP.19710207 199301 1 001
DAERAH RIAU
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ADE FERDIAN
Tempat/Tanggal Lahir : PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMAN 1 TELUK KUANTAN
TENGAH, RIAU, 29511.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*
MATERAI
10.000,-
MUHAMMAD IQBAL, S.I.K., M. H. ADE FERDIAN

INSPEKTUR JENDRAL POLISI NRP 70070207
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ADE FERDIAN

b. Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMAN 1 TELUK KUANTAN
e. Alamat : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW004,
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-

NIP.19710207 199301 1 001
Camat Kuantan Tengah
AGUS ISWANTO, SSTP

NIP. 19800822 199912 1 001
DAERAH RIAU
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FIRDAUS.AR
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
ADE FERDIAN
No Ujian :
310424/P/0103
Tempat/tgl lahir :
PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
Pendidikan :
SMAN 1 TELUK KUANTAN
Alamat :
JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW 004,
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
TELUK KUANTAN,SELASA 14 JUNI 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
ADE FERDIAN FIRDAUS.AR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : ADE FERDIAN

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Nomor Peserta : 310424/P/0103
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022

ORANG TUA Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan)
Materai (Tanda Tangan)
Rp 10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ADE FERDIAN

Tempat/Tanggal lahir : PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMAN 1 TELUK KUANTAN
Alamat lengkap rumah : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW 004,

RIAU, 29511.
Nomor telepon : 0822 9660 5595
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
SELASA, 14 JUNI 2022
Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000
ADE FERDIAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ADE FERDIAN

Tempat/Tanggal lahir : PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMAN 1 TELUK KUANTAN
Alamat lengkap rumah : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW 004,

RIAU, 29511.
Nomor telepon : 0822 9660 5595
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022
Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000
ADE FERDIAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ADE FERDIAN

2. Tempat tanggal lahir : PEKANBARU/ 15 FEBRUARI 2002
3. Nomor ujian : 310424/P/0103
4. Alamat : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 004/RW002,
5. NIK KTP : 1409021502020001

6. Peserta seleksi : ……………………………………………………………
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA14 JUNI 2022

Orang tua Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK
6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR
7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.
AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK
6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.

Berkas Ade Ganteng

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Ade Ganteng

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

PEKANBARU, SENIN 11 JUNI 2022

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Nama : ADE FERDIAN

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Nama : ADE FERDIAN

Mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022

PAIMUN HENDRO, SP ADE FERDIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE FERDIAN

Mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022

FIRDAUS.AR ADE FERDIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ADE FERDIAN Agama : ISLAM

1. Nama ayah kandung : FIRDAUS.AR

2. Nama ibu kandung : ELVI MIRAYANTI

3. Nama ayah wali :-

4. Nama ibu wali :-

1 YULI W 50 TH KANDUNG IRT PERUMAHAN

2 AFRIYANTI W 47 TH KANDUNG KARYAWAN JL.SOEKARNO

3 ARIE W 42 TH KANDUNG IRT JL.MAJALENGKA

7. Saudara dari ibu

1 ELVINA W 39 TH KANDUNG KARYAWAN PERUMAHAN

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MUHAMMAD IQBAL, S.I.K., M. H. ADE FERDIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ADE FERDIAN

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022

PAIMUN HENDRO, SP ADE FERDIAN

Camat Kuantan Tengah

AGUS ISWANTO, SSTP

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ADE FERDIAN

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui TELUK KUANTAN, SELASA 14 JUNI 2022

FIRDAUS.AR ADE FERDIAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ADE FERDIAN

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMAN 1 TELUK KUANTAN

Alamat lengkap rumah : JL.GERUNGGANG CUNDUANG, RT 008/RW 004,

Nomor telepon : 0822 9660 5595

SELASA, 14 JUNI 2022

Materai Rp. 10.000

Yang bertandatangan dibawah ini :