PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Aua Kuniang,9 juni 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022

tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri Gelombang II T.A. 2022, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERDI ERPAN

Tempat/tanggal lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat/Kode Pos : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
Kode Pos 26566
Pekerjaan : Pelajar

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya,
MATERAI
10.000,-
FERDI ERPAN
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DEDI ERPAN

Tempat/tgl lahir : Jambu Baru,22 Juni 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh
Nagari Aua Kuniang Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi Anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FERDI ERPAN

Tempat/tgl lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh
Nagari Aua Kuniang Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya
yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Aua Kuniang,9 juni 2022

Kepala Desa, Saya Yang Bertanda Tangan,

ADRIANSYAH,A.Md DEDI ERPAN

Nip.19760614 200801 1001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERDI ERPAN

Tempat/tgl lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
Suku : Jambak (Minangkabau)
Agama : Islam
Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh
Nagari Aua Kuniang Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Aua Kuniang,9 juni 2022

Orang Tua, yang Menyatakan,

MATERAI

10.000,-
DEDI ERPAN FERDI ERPAN

Mengetahui
Kepala Desa,

ADRIANSYAH,A.Md
Nip.197606142008011001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATRA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FERDI ERPAN Agama : Islam

Kawin/Belu m : Belum Kawin
kawin
Jenis Kelamin Pria Alamat :Dusun Jambu Baru Jorong
Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman
Tempat Lahir : Padang Tujuh Kabupaten Pasaman Barat
Tanggal Lahir : 27 Okober 2001
Suku : Jambak(Minangkabau)

Tinggi Badan : 173cm KECAKAPAN

Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam,Ikal Bahasa LATIN
Indonesia
(Aktif)
Mata : Hitam Bahasa ...............................
Inggris(assif)
Ciri lain : ............................... Bahasa ...............................
Minang (Aktif)
Golongan Darah : O+ ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 12 Pasaman ........................................................................
SMP : SMP N 2 Pasaman ........................................................................
SMA : SMA N 1 Pasaman ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................ ........................................................................
................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
POLDA SUMATRA BARAT
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : DEDI ERPAN

Tempat/tanggal lahir : Jambu Baru,22 Juni 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
2. Nama ibu kandung : HARINALIZA
Tempat/tanggal lahir : Rao,06 Desember 1969
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat :Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat.

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
GNo Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Thn
1. Alhadi Erpan P 22 Thn Kandung Mahasiswa Jambu Baru
2. Sovia Azahra W 18 Thn Kandung Pelajar Jambu Baru
3. Dinda Fitrisia W 14 Thn Kandung Pelajar Jambu Baru
4. Abdillah Fatin P 9 Thn Kandung Pelajar Jambu Baru
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1. Farida Hanum W 67 Thn Kandung Ibu Rumah Dusun Jambu Baru Jorong
Tangga Padang Tujuh Nagari Aua
kuniang Kecamatan
Pasaman

2. Irman P 52 Thn Kandung Wiraswasta Dusun Jambu Baru Jorong

Padang Tujuh Nagari Aua
kuniang Kecamatan
Pasaman

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1 Nuzirwan P 57 Thn Kandung Kepolisian Padang Bintungan Desa
RI(POLRI) Kuranji Hilir Kecamatan
Sungai Limau
2 Harnelly W 55 Thn Kandung Ibu Rumah Ds IV Bateh Runtuh Nagari
Tangga Aua Kuniang Kecamatan
Pasaman
3 Jufrinaldi P 51 Thn Kandung Kepolisian Jl.Syamsu Tulus RT/RW
RI(POLRI) 003/005 Kelurahan Nan
Balimo Kecamatan Tanjung
Harapan
4 Hariyanti W 49 Thn Kandung Pegawai Negri Jorong I Nagari Lubuk
Sipil(PNS) Layang Desa Lubuk Layang
Kecamatan Rao Selatan
5 Kharisman P 47 Thn Kandung Tentara Nasional Komp.Angkasa Pura II
Indonesia No.21 RT/RW 003/009
Angkatan Udara Kelurahan Parupuk Tabing
(TNI AU) Kecamatan Koto Tangah
6 Saptrita Afriza P 43 Thn Kandung Pegawai Negri Jl.Penegak IV No.17 B
Sipil(PNS) RT/RW 002/002 Kelurahan
Palmeriam Kecamatan
Matraman

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
 b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, Saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda Tangan,

Kepala Desa,

Pas foto
4x6
(warna) .........
ADRIANSYAH,A.Md FERDI ERPAN
Nip.19760614 200801 1001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATRA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/…../…../2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FERDI ERPAN
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SUMATRA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Padang,
pada hari Jum’at tanggal 01 April sebagai Bukti Terjadinya Hubungan Hukum Dalam Dinas Keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

KEPALA KEPOLISIAN DAERA
POLDA SUMATRA BARAT,

MATERAI
10.000,-

FERDI ERPAN

TEDDY MINAHASA PUTRA,S.H.,SI.I.K

INSPEKTUR JENDRAL POLISI

POLDA SUMATRA BARAT

PADANG
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : FERDI ERPAN

b. Tempat/tgl lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Tamat SMA
e. Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini, Saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Aua Kuniang, 9 juni 2022

Kepala Desa, Calon Bintara,
MATERAI
10.000,-

ADRIANSYAH,A.Md FERDI ERPAN

NIP.19760614 200801 1001

Camat Pasaman,

JON ENDRI,S.ST.PI
NIP.19700115 199303 1006
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATRA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDI ERPAN
Tempat/tgl lahir : Jambu Baru,22 Juni 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
selaku orang tua/wali dari :

Nama : FERDI ERPAN

No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Dusun Jambu Baru, Jorong Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Aua Kuniang,9 juni 2022

Calon siswa Bintara, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua ,
MATERAI
10.000,-
FERDI ERPAN DEDI ERPAN
POLDA SUMATRA BARAT
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : FERDI ERPAN
Alamat :Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta : 082287644776

Sebagai Peserta Seleksi Penerimaan Anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Aua Kuniang,9 juni 2022

Orang Tua, Saya Yang Menyatakan,

Materai (T
(T
Rp 10.000,-
DEDI ERPAN
FERDI ERPAN
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : FERDI ERPAN

Tempat/Tanggal lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : Tamat SMA

Alamat lengkap rumah : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua
Kuniang Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
Nomor telepon : 082287644776

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi Anggota Polri.

Aua Kuniang,9 juni 2022

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000

FERDI ERPAN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Nama lengkap : FERDI ERPAN

Tempat/Tanggal lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : Tamat SMA

Alamat lengkap rumah : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua
Kuniang Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
Nomor telepon : 082287644776

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi Anggota Polri.

Aua Kuniang,9 juni 2022

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000

FERDI ERPAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : FERDI ERPAN

2. Tempat tanggal lahir : Padang Tujuh,27 Oktober 2001
3. Nomor Ujian :
4. Alamat : Dusun Jambu Baru Jorong Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat
5. NIK KTP : 1312032710010001
6. Peserta Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Aua Kuniang ,9 juni 2022

Orang Tua, Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

DEDI ERPAN FERDI ERPAN